Estratégia “Fim da tuberculose”: principais desafios a serem alcançados

20/09/2018 - Eduardo Hage

 

 

Introdução

A tuberculose é uma das principais doenças infecciosas no mundo e, representa uma das dez primeiras causas de morte, com estimativas de cerca de 1,6 milhões de mortes e 10 milhões de casos desta doença em 20171. Sua associação com a infecção pelo HIV e com algumas doenças crônicas não transmissíveis adicionaram novos desafios nas perspectivas de controle, trazendo graves consequências para pessoas com dupla carga de doenças. Assim como a ocorrência de resistência aos medicamentos utilizados para seu tratamento gerou novas dificuldades para seu controle.

Embora a tuberculose afete todos os países e grupos populacionais, seu impacto é maior entre os grupos mais vulneráveis. A precariedade da moradia, a fome e o acesso limitado aos serviços básicos de saúde, entre outros fatores, geram maior risco de transmissão e vulnerabilidade. As minorias étnicas, os imigrantes, as pessoas privadas de liberdade, as pessoas infectadas pelo HIV e as pessoas afetadas por doenças não transmissíveis (por exemplo, diabetes) também apresentam maior risco de infecção e morte por tuberculose.

Nas Américas, estima-se que em 2015, cerca de 268.500 pessoas contraíram a tuberculose e 25.000 morreram, sendo observada uma diminuição na incidência de 46 a 27 casos por 100.000 habitantes, entre 1996 e 20152.As taxas de mortalidade por tuberculose também reduziram de 4,3 para 2,5 por 100.000 habitantes no período de 2000-20152. Na América do Sul houve também uma redução significativa na incidência e mortalidade, como, por exemplo, entre 2000 e 2015 a taxa de incidência reduziu 22,2% e a taxa de mortalidade 37,9%3.

Os progressos alcançados com a redução dos indicadores de morbidade e de mortalidade foram atribuídos a várias causas e especialmente à utilização de tecnologias já disponíveis para controlar a doença, além da melhoria das condições socioeconômicas em algumas regiões. Por exemplo, nas Américas se destacou a implementação de estratégias DOTS (Tratamento Diretamente Observado) e a iniciativa Stop TB, da OMS.

Entretanto, nos últimos anos, alguns limites para a manutenção desses avanços na situação epidemiológica começaram a se manifestar. Nas Américas, o ritmo de diminuição na incidência e mortalidade se desacelerou desde 20072. Na região sul-americana, a redução da incidência e mortalidade é mais visível até 2010, e a partir deste ano se observa uma estagnação ou diminuição na intensidade de redução3. Um segundo limite está relacionado à grande heterogeneidade entre os países no comportamento dessas tendências. Por exemplo, na região sul-americana há uma grande variação nas tendências das taxas de incidência entre os países no período de 2000 a 2015, entre – 49,6% (redução) e + 37,5% (aumento)3. Essas diferenças também se refletem nos grupos populacionais dentro de cada país, relacionados à situações de vulnerabilidade.

Esses limites refletem a persistência ou agravamento de fatores ligados à pobreza, desigualdade social e exclusão. No campo da saúde, os limites refletem diferenças na efetividade dos programas de cada país e para cada grupo populacional, no acesso a atividades e tecnologias utilizadas para diagnóstico e tratamento. Nesse campo, identificam-se lacunas importantes que dificultam os avanços para o cumprimento das metas estabelecidas para alcançar o fim da tuberculose. Como exemplo, 6,4 milhões de casos relatados em todo o mundo em 2017 representaram 64% dos cerca de 10 milhões estimados para o mesmo ano, indicando capacidade insuficiente para detectar e diagnosticar novos casos ou de notifica-los, mesmo quando são identificados1. Outros problemas que podem afetar a manutenção da intensidade de redução dos indicadores de tuberculose são: proporção insuficiente dos casos tratados e em tempo oportuno, uma carga elevada de dupla infecção Tb / HIV, aumento na proporção de casos de tuberculose resistente a medicamentos, entre outros.

Fim da tuberculose como compromisso global

Esta situação, para o contexto dos compromissos internacionais assumidos em diferentes instâncias, significa que, após os sucessos alcançados para o cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, se apresentam ameaças para o cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável4. Neste ritmo de desaceleração ou de estagnação, a meta dos ODS de “alcançar o fim da tuberculose” até 20301, significando a redução em 90% das mortes e 80% da incidência da doença, em comparação com os níveis de 2015, estaria ameaçada. Como evidência desta ameaça, para atingir a meta estimada para 2020 (primeiro período de avaliação), seria necessária uma redução na incidência de 4 a 5% ao ano em média global, enquanto que esta redução tem sido de cerca de 2% por ano.

Com esse cenário, em dezembro de 2016, a Assembleia Geral das Nações Unidas adotou a Resolução 71/159, na qual decidiu realizar em 2018 uma reunião de alto nível sobre o combate à tuberculose5. Neste contexto, foi realizada em Moscou em novembro de 2017 uma Conferência Ministerial Mundial sobre a luta contra a tuberculose no contexto da saúde pública e os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável6.Esta Conferência produziu a Declaração de Moscou, que constitui um importante insumo para a Reunião de Alto Nível, sendo destacada por meio de uma Resolução da 71ª Assembleia Mundial da Saúde de 20187.

A Declaração de Moscou6 apresenta uma convocação à ação que abrange questões relacionadas com: a prevenção, diagnóstico, tratamento e atenção para a doença; priorizar grupos e populações de alto risco em situações vulneráveis; tuberculose multirresistente; integração das ações destinadas à prevenção, controle e atenção  para a tuberculose com aquelas direcionadas à infecção pelo HIV, outras infecções, as doenças não transmissíveis pertinentes, a desnutrição, a saúde mental e o uso nocivo de álcool e abuso de outras substâncias; acesso a novos medicamentos anti-Tb; redução da estigmatização, discriminação e isolamento das comunidades. No tema relativo à gestão e financiamento destaca-se a necessidade de mobilizar o financiamento nacional necessário para fortalecer os sistemas de saúde e medidas para enfrentar os custos catastróficos. No campo da pesquisa, destaca-se a inclusão de pesquisas sobre os determinantes ambientais e sociais da tuberculose e estratégias efetivas de intervenção.

Em preparação para a Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral das Nações Unidas e a partir do impulso da Conferência Ministerial em Moscou, muitas iniciativas de países e blocos regionais têm ocorrido, a fim de mobilizar a participação de todas as partes interessadas e aprofundar as discussões sobre o assunto. Os países sul-americanos têm participado ativamente desses esforços, destacando-se a partir da Conferência de Moscou, entre outros, as reuniões dos BRICS, G20 e dos Ministros e Secretários de Saúde “Contribuição da integração regional nas Américas para o fim da tuberculose “8.

A reunião dos Ministros e Secretários de Saúde foi realizada em fevereiro deste ano, organizada pela ORAS-CONHU e contou com a participação de representantes de 15 países da América do Sul, América Central, Cuba, República Dominicana, além da OPAS e de 4 organizações regionais e sub-regionais (ISAGS / UNASUL, ORAS-CONHU, SECOMISCA e MERCOSUL-Saúde)8. Entre outras contribuições, enfatizou a necessidade de reforçar os Programas Nacionais de Tuberculose de forma constante, com um financiamento adequado, o investimento na estabilidade e formação de recursos humanos, equipamentos e suprimentos para laboratório (e reforço das redes de laboratórios existentes na região), capacidades tecnológicas e de sistemas de informação para análise apropriada da situação sócio-sanitária e investir na aquisição conjunta de medicamentos. Assim como destacou-se também a necessidade de resolução das grandes iniquidades na distribuição da riqueza, de direcionar a abordagem da tuberculose a partir da perspectiva do direito à saúde e o acesso universal à saúde, para desenvolver processos de intersetorialidade, visando abordar a determinação social da saúde, priorizar a identificação e a atenção aos grupos mais vulneráveis ​​e melhorar os sistemas e serviços de saúde no marco estabelecido pelos ODS.

Algumas contribuições para as discussões no âmbito da Reunião de Alto Nível sobre Tuberculose da Assembleia Geral das Nações Unidas

Assim, no âmbito da preparação para a Reunião de Alto Nível e com essas contribuições aqui mencionadas, discutidas em distintas reuniões, espaços de articulação e com base no conhecimento acumulado ao longo da produção sobre o assunto, é importante considerar:

a) As relações entre o acesso às tecnologias da saúde, vulnerabilidade social e das iniquidades em saúde – as populações que apresentam maior vulnerabilidade são as mesmas sobre as quais incidem os fatores determinantes para a produção e disseminação da doença, bem como sobre as quais as barreiras de acesso são mais fortemente expressas;

b) Para melhorar a eficácia dos Programas Nacionais de Tuberculose, relativa às capacidades de detecção de casos, o tratamento oportuno, o enfrentamento da coinfecção por TB / HIV (ou dupla carga com doenças não transmissíveis) e a tuberculose fármaco-resistente e facilitar o acesso às populações mais vulneráveis, é necessário adotar medidas para reduzir as iniquidades em saúde a partir da perspectiva do direito à saúde e acesso universal à saúde, como afirmado na reunião de Ministros e Secretários de Saúde “Contribuição da integração regional nas Américas para o fim da tuberculose”8. Essa proposta também deve ser inserida no âmbito das discussões em curso para o 40º aniversário da Declaração de Alma-Ata sobre Atenção Primária.

c) para inverter a atual tendência de estagnação ou piora dos indicadores epidemiológicos e operacionais da doença é necessário, além do fornecimento de tecnologias de saúde seguras, acessíveis, eficientes e eficazes, o trabalho sobre os determinantes sociais da saúde. A este respeito, é um fato emblemático que neste momento quando se discute como alcançar o “fim da tuberculose” de acordo com o relatório publicado pela FAO neste mês, “A fome tem aumentado nos últimos três anos, retornando aos níveis de uma década atrás “, incluindo na América do Sul10.

Finalmente, é possível projetar que acabar com a tuberculose, neste curto espaço de tempo, é uma meta possível, mas representa um amplo desafio, considerando o estado atual das tendências epidemiológicas – desfavorável – no mundo e, em particular, na região sul-americana. Responder a este desafio representa uma grande mudança nas políticas e processos utilizados para lidar com o problema nos últimos anos, para o qual o compromisso dos Chefes de Estado da Reunião de Alto Nível será fundamental, envolvendo outros setores dos governos e os atores da sociedade. Isso significa adotar o espírito da construção dos ODS, que constatou que para melhorar a saúde e bem-estar da população mundial é necessário reduzir as iniquidades, o que está implícito na declaração “Melhorar a vida de todos, sem deixar ninguém para trás”.

 

Eduardo Hage

Especialista em Vigilância em Saúde do ISAGS.

eduardohage@isags-unasur.org

 

 

Referências

  1. World Health Organization. Relatório global de tuberculose de 2018. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2018. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274453/9789241565646-eng.pdf?ua=1. Acesso em: 19.09.2018
  2. Organização Pan-Americana da Saúde. Saúde nas Américas +, edição de 2017. Resumo: panorama regional e perfis dos países. Washington, DC: OPAS; 2017. Disponível em: https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/wp-content/uploads/2017/09/Print-Version-Spanish.pdf. Acesso em: 19.09.2018
  3. Organização Mundial de Saúde. Observatório Mundial da Saúde. Disponível em: http://www.who.int/gho/en/. Acesso em: 19.09.2018
  4. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Disponível em: http://www.undp.org/content/undp/en/home/sustainable-development-goals.html. Acesso em: 19.09.2018
  5. Assembleia Geral das Nações Unidas. Opções e modalidades para a organização da reunião de alto nível sobre tuberculose convocada pelo Presidente da Assembléia Geral. Disponível em: http://www.who.int/tb/features_archive/UNGA_report_on_HLMN_TB.pdf. Acesso em: 19.09.2018
  6. Organização Mundial de Saúde. Primeira Conferência Ministerial da OMS: Fim da TB na era do desenvolvimento sustentável: uma resposta multissetorial. Moscou (Federação Russa), de 16 a 17 de novembro de 2017. Disponível em: http://www.who.int/tb/endtb-sdg-ministerial-conference/es/. Acesso em: 19.09.2018
  7. 71ª Assembleia Mundial da Saúde, 2018. Preparação para a Reunião de Alto Nível da Assembléia Geral sobre o fim da tuberculose. Disponível em: http://apps.who.int/iris/handle/10665/274071. Acesso em: 19.09.2018
  8. Organização Andina de Saúde Acordo Hipolito Unanue. Reunião de Ministros e Secretários de Saúde “Contribuição da integração regional nas Américas para o fim da tuberculose”. Disponível em: https://www.orasconhu.org/node/3251. Acesso em: 19.09.2018
  9. Gomes e cols. Estratégia final de TB: a necessidade de reduzir as desigualdades de risco. BMC Infectious Diseases, 16: 132, 2016
  10. 10. FAO, FIDA, UNICEF, PAM e OMS. 2018. O estado da segurança alimentar e nutricional no mundo. Promover a resiliência climática em prol da segurança alimentar e nutricional. FAO, Roma.
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