Agentes públicos e privados nos sistemas nacionais de saúde

07/03/2018

As chamadas Parcerias Público-Privadas (PPP) estão se tornando comuns em muitos sistemas de saúde e a tendência pode se intensificar como resultado da crise econômica. Em alguns países onde há ajuste fiscal, deixar o setor privado subcontratar serviços públicos (não apenas saúde) se tornou uma ferramenta para equilibrar orçamentos públicos.

Neste artigo, tentamos mostrar que essa tendência está se expandindo em muitos países da América do Sul, embora não haja evidência de seus benefícios. É uma prática que é planejada e implementada, embora haja evidências crescentes de que não obtém os resultados planejados.

No entanto, esse crescimento de popularidade gera preocupações e debates sobre como essas PPPs servem ao interesse público. Por que essa forma de privatização está sendo adotada e por que o público deve estar preocupado?

Do ponto de vista dos direitos dos cidadãos, o aforismo de Deng Xiaoping parece se aplicar: “não importa se o gato é preto ou branco, com tanto que ele dê cabo dos ratos”. A opção inversa, ou seja, manter serviços em mãos estritamente públicas também mostrou gerar ineficiências e pouca capacidade para responder às necessidades das pessoas.

Os desafios estão escondidos nas várias dimensões desse processo: a tendência generalizada do setor privado para influenciar as políticas que têm a ver com a expansão de seu domínio na saúde, juntamente com a necessidade do governo de reduzir seus orçamentos. Isso faz com que qualquer medida no sentido de transferir serviços públicos e funcionários para o setor privado pareça atrativa.

Na maioria dos países, a prestação privada de serviços de saúde pública é onipresente, incluindo a produção farmacêutica e tecnológica, a construção de infraestrutura, incluindo hospitais através de contratados privados, além dos serviços periféricos, como a restauração, lavanderia e limpeza desses hospitais, que são realizadas por empresas externas, algumas delas cooperativas.

Embora não haja avaliações claras, a experiência que começou na Europa e na Nova Zelândia está sendo replicada em muitos países da América do Sul. O organismo público de controladoria no Reino Unido afirmou recentemente que: “Ainda não encontramos uma avaliação robusta e sistemática do uso do financiamento privado em PPPs no projeto ou do programa”. Edwards, por sua vez, conclui que “relatórios financeiros inadequados e falta de responsabilidade para PPPs servem para obscurecer o que o governo não quer revelar”. Essa falta de transparência e disposição para avaliar parece servir como uma narrativa de sucessos, sem qualquer embasamento real.

Embora sejam frequentemente usados ​​como sinônimos, a contratação de serviços, as parcerias público-privadas e a privatização não são iguais. Em alguns países, a privatização está indubitavelmente em curso, mas usando diferentes modalidades: quando os co-pagamentos são aumentados ou incentivos fiscais são aplicados ao seguro privado, a intenção do Estado de transferir uma certa parte de sua função para o setor privado fica evidente.

Na nossa região, existem três termos principais para o tema: a privatização do Jaleco Cinza, quando as funções de apoio, limpeza e lavanderia são privatizadas; a modalidade Jaleco Verde, para laboratório, radiologia e outros serviços auxiliares e a privatização do Jaleco Branco, quando os serviços clínicos são privatizados.

As principais questões sobre privatização e PPPs, em particular, são as áreas de eficiência e a garantia de que os objetivos públicos sejam alcançados. É importante lembrar que, nesses casos, existe o risco de que o serviço público abandone seus objetivos públicos e seja guiado por resultados financeiros. Visto do lado positivo, um governo pode se beneficiar de se especializar em suas capacidades de recrutamento, em vez de tentar desenvolver uma estrutura para controlar diretamente a total complexidade dos serviços de saúde do país.

Em uma revisão de quatro estudos, Liu et al. observou uma melhoria no acesso à atenção primária pública através de provisão privada em porcentagens entre 9 a 26 pontos percentuais. Mas em outras áreas, como eficiência, equidade e qualidade, seus estudos concluíram que não houve vantagens com a privatização ou não obtiveram resultados conclusivos. Alguns resultados foram definitivamente negativos. O acesso parece melhorar, mas os resultados em termos de qualidade não são significativos. A eficiência (resultados vs. custos) foi geralmente menor em serviços privatizados do que em serviços puramente públicos.

Este é um ponto importante em relação aos sistemas de saúde pública na América do Sul, uma vez que a experiência internacional mostra que o uso de PPPs para terceirizar hospitais e cuidados primários tem entre 13 e 17% de custos adicionais de transação. Os custos de transação geralmente estão ocultos ou não são levados em consideração e estão concentrados em três áreas: planificação, contratação e monitoramento. Quando adicionado aos custos totais, a maioria das PPPs são mais caras do que a provisão pública. Além disso, a presença simultânea de PPPs e provedores públicos leva à fragmentação e ao risco moral, uma vez que existe a tendência de se enviar casos complexos ao sistema público, além de contratar os melhores recursos humanos, privando o setor público de sua excelência.

Vários resultados indesejáveis ​​podem causar efeitos perversos quando considerados no sistema como um todo. A concorrência desleal dos serviços privados frente aos serviços públicos pode levar a um cenário rapidamente desequilibrado, onde a presença de um provedor privado pode causar uma súbita deterioração da qualidade do provedor público. Além disso, um sistema de pagamento vinculado a indicadores em fornecedores descentralizados com estatísticas deficientes pode levar a falsos resultados e registros, a fim de melhorar a remuneração, tanto quanto possível.

Mesmo a Nova Zelândia cancelou uma grande parte das suas PPPs desde 2000, especialmente nos hospitais. Um ponto crucial é que esse tipo de privatização não deve ser selecionado como uma forma de esconder os gastos públicos ou manter a dívida pública artificialmente baixa. Como Edwards et al concluem em um estudo de financiamento hospitalar privado: “Embora seja prematuro dizer se os problemas experimentados se relacionam mais com o modelo subjacente ou sua implementação, parece que uma parceria público-privada complica ainda mais a já complexa tarefa de construir e operar um hospital”. As PPPs e outras formas de terceirização de serviços de saúde pública podem ter virtudes intrínsecas, mas também têm falhas intrínsecas. A compra, contratação e esforços de compliance geralmente não são capazes de registrar todas as possíveis variáveis ​​que conseguem manter as virtudes e evitar as falhas. A experiência no lado do cliente da PPP (a autoridade pública) é relativamente pouco desenvolvida em relação às capacidades das equipes especializadas em licitação dos fornecedores.

O principal problema é que um Estado que esteja preparado para privatizar os serviços públicos porque se considera um fracasso gerencial dificilmente será melhor passe a ser um contratador.

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