Agentes Públicos y Privados en los Sistemas Nacionales de Salud

07/03/2018 - Félix Rigoli

Las llamadas Alianzas Público Privadas (APP) se están volviendo comunes en muchos sistemas de salud y la tendencia puede intensificarse como resultado de la crisis económica. En algunos países donde existe ajuste fiscal, dejar que el sector privado subcontrate los servicios públicos (no solo la salud) se convierte en una herramienta para equilibrar los presupuestos públicos.

En este artículo, intentamos mostrar que esta tendencia se está expandiendo en muchos países de Suramérica, a pesar de que no existen evidencias de sus beneficios. Es una práctica que se planifica e implementa a pesar de que existe una creciente evidencia de que no obtiene los resultados que se planean.

Sin embargo, este crecimiento en popularidad genera inquietudes y debates sobre cómo estos APP están sirviendo al interés público. ¿Por qué se está adoptando esta forma de privatización y por qué debería preocuparse el público?

Desde la perspectiva de los derechos de los ciudadanos, parece aplicar el aforismo de Deng Xiaoping: “no importa si el gato es negro o blanco, siempre y cuando atrape a los ratones”, algo que no se puede dar por descontado. La opción opuesta, es decir, mantener los servicios en manos estrictamente públicas también ha demostrado generar ineficiencias y poca capacidad de respuesta a las necesidades de las personas.

Los desafíos están escondidos en las varias dimensiones de este proceso: la tendencia generalizada del sector privado para influir en las políticas que tienen que ver con la expansión de su dominio en salud, junto con la necesidad del gobierno de reducir sus presupuestos, haciendo atractiva cualquier medida siempre que transfiera servicios públicos y empleados al sector privado.

En la mayoría de los países, la prestación privada de servicios de salud pública está omnipresente, incluida la producción farmacéutica y tecnológica, la construcción de infraestructura, incluidos los hospitales a través de contratistas privados, y los servicios periféricos, como la restauración; el lavado y la limpieza de esos hospitales son realizados por empresas externas, diferentes del hospital, algunas de ellas cooperativas[1].

Aunque no hay evaluaciones claras, la experiencia que comenzó en Europa y Nueva Zelanda se está replicando en muchos países de América del Sur. El organismo de contralor público en el Reino Unido declaró recientemente que: “Todavía no hemos encontrado una evaluación sólida y sistemática del uso del financiamiento privado en las APP a nivel de proyecto o programa”[2]. Edwards concluye que “los informes financieros inadecuados y la falta de rendición de cuentas para las APP sirven para oscurecer lo que el gobierno no desea revelar”[3]. Esta falta de transparencia y disposición para evaluar parece servir como una narrativa de éxitos, sin respaldo real[4].

Si bien se utilizan con frecuencia como sinónimos, la contratación de servicios, las asociaciones público-privadas y la privatización no son lo mismo. En algunos países, la privatización está indudablemente en curso, pero utilizando diferentes modalidades: cuando se aumentan los copagos o se aplican incentivos fiscales a los seguros privados, se muestra la intención del Estado de transferir una determinada parte de su función al sector privado.

En nuestra región hay tres términos principales para esto: la privatización de Bata Gris, cuando se privatizan las funciones de apoyo, limpieza y lavandería; la modalidad de Bata Verde para laboratorio, radiología y otros servicios auxiliares y la privatización de Bata Blanca cuando se privatizan los servicios clínicos[5] [6].

Las principales preguntas sobre la privatización y las APP en particular se encuentran en los ámbitos de la eficiencia y la garantía de los objetivos públicos que deben alcanzarse. Debe recordarse que, en estos casos, existe el riesgo que el servicio público abandone sus objetivos públicos y se oriente por los resultados financieros. Visto por el lado positivo, un gobierno puede beneficiarse de especializarse en sus capacidades de contratación, en lugar de tratar de desarrollar una estructura para controlar directamente toda la complejidad de los servicios de salud del país.

En una revisión de cuatro estudios Liu et al. encontraron una mejora en el acceso a la atención primaria pública a través de la provisión privada en porcentajes entre 9 a 26 puntos porcentuales[7]. Pero en otras áreas, como la eficiencia, la equidad y la calidad no hubo ventajas de la privatización, no fue concluyente o definitivamente negativa. El acceso parece mejorar, pero los resultados en términos de calidad no son importantes. La eficiencia (resultados vs. costos) fue en general menor en los servicios privatizados que en los puramente públicos.

Este es un punto importante con respecto a los sistemas de salud pública de América del Sur, ya que la experiencia internacional muestra que el uso de APP para subcontratar hospitales y atención primaria tiene entre un 13 y 17% adicional de costos de transacción. Los costos de transacción generalmente están ocultos o no se tienen en cuenta y se concentran en tres áreas: diseño, contratación y monitoreo[8] [9]. Cuando se agregan a los costos totales, la mayoría de las APP son más costosas que la provisión pública[10]. Además, la presencia simultánea de APP y proveedores públicos conduce a la fragmentación y al riesgo moral, ya que se tiende a enviar los casos costosos al sistema público así como contratando los mejores recursos humanos y privando al sector público de su excelencia[11].

Varios resultados no deseados pueden causar efectos perversos cuando se consideran en el sistema como un todo. La competencia desleal de los servicios privados frente a los servicios públicos puede dar lugar a un escenario rápidamente desequilibrado, donde la presencia de un proveedor privado puede provocar un deterioro repentino en la calidad del proveedor público. Además, un sistema de pago vinculado a indicadores en proveedores descentralizados con estadísticas deficientes puede inducir a falsear resultados y registros, para mejorar lo más posible la remuneración. Incluso Nueva Zelanda ha cancelado desde 2000 una gran parte de su APPs, especialmente en los hospitales[12]. Un punto crucial es que este tipo de privatización no debe seleccionarse como una forma de ocultar el gasto público o de mantener la deuda pública artificialmente baja. Como Edwards et al concluyen en un estudio del financiamiento privado de los hospitales: “Si bien es prematuro decir si los problemas experimentados se relacionan más con el modelo subyacente o su implementación, parece que una asociación público-privada complica aún más la ya difícil tarea de construir y operar un hospital”[13] . Las APP y otras formas de subcontratación de servicios de salud pública pueden tener virtudes intrínsecas, pero también tienen vicios intrínsecos. La compra, la contratación y el control del cumplimiento generalmente no son capaces de poder registrar todas las posibles variables que consigan mantener las virtudes y evitar las perversiones. La experiencia en el lado del cliente del APP (la autoridad pública) está relativamente poco desarrollada en relación con las capacidades de los equipos de licitación del proveedor[14].

El principal problema es que un Estado que se disponga a privatizar los servicios públicos porque se considera a sí mismo un fracaso gerencial, difícilmente será mejor cuando oriente su acción para ser un contratista.

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Referencias

[1] Fiedler J Rigoli F Sherman J. The Costa Rican social security funds alternative models: a case study of the cooperative-based, Coopesalud Pavas Clinic. Washington (DC): U. S. Agency for International Development – Usaid 1991 http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNABM837.pdf; Rigoli F, Nowinski A. CASMU: Autogestión periférica en el sector salud en Uruguay. In Gestión de recursos humanos en las reformas sectoriales en salud: cambios y oportunidades. Washington, D.C, Organización Panamericana de la Salud, 1996. p.193-210
[2] [2] House of Lords. Private Finance Projects and off-balance sheet debt – Economic Affairs Committee. http://www.publications.parliament.uk/pa/ld200910/ldselect/ldeconaf/63/6306.htm
[3] Edwards P Shaoul J Stafford A Arblaster L. Evaluating the operation of PFI in road and hospital projects ACCA Research Report no.84 London 2004
[4] Acerete B Stafford A Stapleton P. Spanish healthcare Public Private Partnerships: the ‘Alzira model’ University of Manchester. https://research.mbs.ac.uk/accounting-finance/Portals/0/docs/Spanish%20healthcare%20Public%20Private%20Partnerships%20the%20Alzira%20model.pdf
[5] Christiano T Galende J.  Innovación en Asociaciones Público Privadas (PPPs): una aplicación al caso español.  Documento de trabajo 10/2007 http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/71979/1/DAEE_10_07_Innovacion_en_Asociaciones_Publico_Privadas.pdf
[6] Zevallos L, Salas V, Robles L. Asociaciones público-privadas para servicio de salud: ¿la solución al sistema de salud peruano?. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014;31(4):769-74.
[7] Liu X Hotchkiss D Bose S. The effectiveness of contracting-out primary health care services in developing countries: a review of the evidence. Health Policy and Planning 23(1) 1-13 2008
[8] Acerete et al. op.cit
[9] Christiano T Galende J.  Innovación en Asociaciones Público Privadas (PPPs): una aplicación al caso español.  Documento de trabajo 10/2007 http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/71979/1/DAEE_10_07_Innovacion_en_Asociaciones_Publico_Privadas.pdf
[10] Grimsey D Lewis M. Public Private Partnerships and PublicProcurement. Agenda 14 2 171-188 2007. Available at http://epress.anu.edu.au/wp-content/uploads/2011/06/14-2-A-7.pdf
[11] Christiano T Galende J.  Innovación en Asociaciones Público Privadas (PPPs): una aplicación al caso español.  Documento de trabajo 10/2007 http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/71979/1/DAEE_10_07_Innovacion_en_Asociaciones_Publico_Privadas.pdf
[12] McKee M Edwards E Atun R. Public- Private Partnerships for Hospitals. Bull World Health Org 84(11)890-894 2006
[13] Edwards P Shaoul J Stafford A Arblaster L. Evaluating the operation of PFI in road and hospital projects ACCA Research Report no.84 London 2004
[14] McKee et al. op.cit
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