De Alma-Ata a Astana: la Declaración que muestra lo que está en disputa

13/11/2018

 

 

De Alma-Ata a Astana: la Declaración que muestra lo que está en disputa

Sin lugar a dudas, el planteamiento de llevar a la Atención Primaria en Salud (APS) a un foro como la Asamblea General de las Naciones Unidas (UNGA) de 2019, para darle un respaldo del más alto nivel político posible, suena bien. Al fin y al cabo, tras 40 años de la Declaración de Alma-Ata, tenemos la certeza de la efectividad de la estrategia y deberíamos redoblar esfuerzos para aplicarla a nivel mundial con el fin de lograr que el derecho a la salud sea una realidad para todos y para todas. Además, tenemos absoluta claridad sobre aquello que quedó solo en el papel y que es una deuda pendiente para lograr superar las inequidades (que se han incrementado ferozmente), aquello que hablaba de instaurar un nuevo orden económico internacional. Analizando el proceso de construcción y contenido de la Declaración de Astana que se aprobó en la Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud del 25 y 26 de octubre de 2018, partiendo desde su propio título, se torna evidente que lograr estas aspiraciones no será fácil. Reafirmar y reforzar la APS es una necesidad, pero posicionar una versión debilitada sería un retroceso.

En este corto análisis, me concentraré en aquellos conceptos que más se debatieron en el proceso de creación de la Declaración (notablemente mejorada desde su primera versión), sea en el Grupo Asesor Internacional conformado por la OMS, del cual hago parte, en las contribuciones del público en general que retroalimentaron la propuesta de Declaración (limitadamente, porque además de abrir espacios cortos de tiempo para este proceso en el sitio web creado por OMS, nunca se hizo disponible el documento en otro idioma que no sea el inglés) y finalmente en las negociaciones de los países miembros de la OMS. Si bien la Declaración tiene conceptos potentes, que coinciden con las postulaciones de Alma-Ata, hay elementos de la APS que francamente sufrieron un debilitamiento. Sin la intención de realizar un análisis exhaustivo de la Declaración de Astana, revisaré brevemente algunos de sus puntos centrales.

“Desde Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible” lee la Declaración en su título. En un primer momento parece loable, después de todo, los ODS representan una oportunidad para incidir sobre múltiples factores que afectan la salud. Asimismo, el concepto de la “cobertura sanitaria universal” sin un análisis más profundo, parecería englobar las aspiraciones de quienes creemos en la salud como un derecho. Pero estos conceptos y otros aspectos de la Declaración de Astana deben ser cuidadosamente analizados en la medida que pueden minar la definición de la APS, despojándola de sus elementos más esenciales.

La Declaración de Astana, toma posición en algunos de los debates más álgidos que hemos tenido en las últimas décadas en el campo de la salud. A pesar de aludir y referenciar a Alma-Ata, hito para quienes creemos en el derecho a la salud de todos y todas, la declaración utiliza una conceptualización alejada de algunos de sus principios centrales.

En primer lugar, plantear como objetivo máximo la “cobertura sanitaria universal”, desconoce el planteamiento fuertemente posicionado en la región de las Américas de la importancia de lograr el acceso universal a la salud, concepto que va más allá que el de “cobertura” (y hasta se contrapone a sus planteamientos) en cuanto el rol del Estado, no se limita a ser un mero pagador, abriendo aún más la puerta a la privatización de los servicios de salud que está en camino. Asimismo, el término “cobertura” se usa comúnmente para delimitar las condiciones de salud (o las enfermedades) que se incluyen en un seguro de salud, y en ese sentido no abarca las funciones de los Estados relacionadas a lograr el acceso pleno de su población a la salud, desde la regulación, la vigilancia, la acción intersectorial para trabajar sobre los procesos de determinación social de la salud, entre otros.

La APS ha tenido distintas interpretaciones a lo largo de estas décadas, pero si nuestra orientación se basa en lograr la vigencia del derecho a la salud, es necesario concebirla como el cuidado integral de la salud que incorpora la promoción de la salud, cuyo enfoque son los individuos, familias y comunidades, con fuerte base en la participación social amplia y profunda, con sistemas de salud integrados y de calidad y Estados y sociedades que actúan sobre la determinación social de la salud. En ese contexto, la palabra “sanitaria” en el título y cuerpo de la Declaración, es una limitante que parece sentenciar que su máxima aspiración es lograr el acceso universal a instalaciones higiénicas básicas. Este es el mismo término que se usa en el Objetivo 3 de los ODS, algo que también ha generado debate en nuestra región.

Un riesgo que corremos en esta coyuntura histórica es que la APS continúe siendo equiparada con el primer nivel de atención exclusivamente, como lo hacen algunos sectores. Un objetivo central de Alma-Ata fue priorizar el primer nivel de atención en respuesta a la tendencia hospitalo-céntrica enfocada meramente en lo curativo. La APS planteó un primer nivel de atención con capacidad resolutiva amplia, servicios de calidad, con acciones de prevención y promoción de la salud, y un énfasis en la participación social, dotado de recursos suficientes y de recursos humanos formados integralmente. Este planteamiento no se puede confundir con una estrategia de limitar el acceso de la población al primer nivel, o de ofrecer paquetes de servicios de salud en base a la capacidad de pago de las personas, donde los más pobres accedan solo a lo “básico” o “esencial”. La integralidad de la APS se refiere también al derecho de acceder a servicios hospitalarios, de acuerdo a la necesidad de las personas.

El rol regulador de los Estados:

Otro aspecto que merece ser destacado es el planteamiento sobre la “necesidad” de articular acciones de salud con el sector privado. Lograr la salud para todos y todas sin duda dependerá de los aportes de todos los sectores, pero es demasiado común que esta consigna deje de lado la importancia de regular al sector privado y resguardar a la salud de los conflictos de interés (donde el interés comercial o lucrativo interfiere con el interés público). La Declaración de Astana no hace mención al rol regulador que deben tener y fortalecer los Estados, ni hace referencia a los determinantes comerciales de la salud y aborda el conflicto de interés como algo que debe “gestionarse”, no prevenirse o eliminarse de los espacios de diseño e implementación de la política pública en salud. Estos conceptos sí fueron incluidos en algunas versiones intermedias de la Declaración de Astana, pero desaparecieron de su versión final. No es casualidad. En un mundo en que cada minuto crece la concentración de la riqueza (y del poder) y en el que quienes la concentran tienen cada vez mayor incidencia en el campo de la salud, en el que crece vertiginosamente la interferencia de la industria, hablar de estos temas les es, en lo mínimo, incómodo.

Quedaron fuera de esta declaración elementos clave de la APS: se habla de “sacar a las personas de la pobreza” pero nada se dice sobre un sistema económico mundial que la genera y que profundiza las inequidades, se menciona las “cuestiones de género” y de la necesidad de ser “sensibles” hacia ellas, no de la necesidad de transversalizar el enfoque de género y combatir las desigualdades, se habla de “utilizar” los conocimientos tradicionales, y “según proceda”, los medicamentos tradicionales, no de lograr un abordaje intercultural, de respeto y valoración de los saberes ancestrales.

La Declaración de Astana dice reafirmar los valores y principios de Alma-Ata, en particular la “justicia y la solidaridad” que sabemos son esenciales para el camino hacia la vigencia plena del derecho a la salud, pero es notable que se refiera a la “justicia” y no a la “justicia social” como sí lo dice Alma-Ata. La diferencia yace en que la “justicia social” tiene de base los conceptos de equidad y en nuestro contexto, necesariamente de redistribución de la riqueza y de los bienes sociales. Nuevamente, nada de esto es casual.

Incidir en el lenguaje y conceptos que se incluyan en el documento de APS que vaya a tratarse en el UNGA 2019 será limitado dada la asimetría de poder que existe entre quienes tienen una postura y otra. Sin embargo, no podemos desistir de realizar estos planteamientos y defender los principios, estrategias, modelos y políticas que profundizan el derecho a la salud y que tienen impactos positivos en el estado de salud y el bienestar de las poblaciones. La intencionalidad de volver hegemónico y “normalizado” un abordaje de la salud que beneficia los intereses comerciales por sobre el interés público, no puede encontrarse con otra cosa que no sea una posición bien argumentada y sustentada que tenga de base el derecho a la salud, la solidaridad, la equidad y la justicia social.

La misión del ISAGS es apoyar los esfuerzos para lograr sistemas de salud universales, y en ese sentido, mientras siga existiendo la voluntad política de los países suramericanos de contar con un espacio de esta naturaleza, seguiremos activos en su defensa.

Lea la versión completa de la Declaración de Alma-Ata aquí.

Lea la versión completa de la Declaración de Astaná aquí.

 

 

Carina Vance

Directora Ejecutiva del  ISAGS -UNASUR

carinavance@isags-unasur.org

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