¿Dónde está hoy el estado de bienestar?

11/04/2018

Recientemente una mesa redonda organizada por la Chatham House[1] reunió a varias personalidades mundiales, entre ellas Helen Clark, ex primera ministra de Nueva Zelandia y directora del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo hasta 2017. Ella señaló un hecho poco recordado pero muy trascendente. Cuando se le preguntó si los sistemas de salud de alcance universal eran un lujo que solamente los países ricos podían conseguir, la Sra. Clark recordó que la mayor parte de estos sistemas, y de la gran arquitectura social llamada Estado de Bienestar, fue creada cuando los países eran pobres o estaban saliendo de las tragedias de la guerra. Fueron creados para cohesionar a la sociedad y permitirle reconstruir su infraestructura y su capital social. Por tanto, según Clark, es posible que los sistemas de salud universal sean una causa más de la riqueza de un país y no tanto su subproducto. En 1961, Canadá introdujo su primer servicio de salud de alcance universal en una de las provincias más pobres, Saskatchewan, lo que sirvió para impulsar un crecimiento económico importante.

Actualmente, la mayor parte de estas iniciativas usan algunos de los modelos europeos que se originaron entre fines del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX. Antes de la Segunda Guerra Mundial los países tenían hospitales y médicos diseminados en muchas configuraciones, pero básicamente como organizaciones benéficas y religiosas, en algunos países con siglos de tradición de caridad hacia las personas pobres y enfermas dado que, además, generalmente la enfermedad conducía a la pobreza en esos días.

En 1919, el recientemente creado Ministerio de Salud en el Reino Unido encargó un informe sobre el estado de salud en la nación. Lord Dawson presidió un Consejo que produjo un “informe provisional” (la versión final nunca llegó a ser aprobada) comenzando con esta definición de su misión[2]: “Considerar y hacer recomendaciones sobre el esquema o los requisitos necesarios para la provisión sistematizada de tales formas de servicios médicos y afines los cuales deberían, en opinión de este Consejo, estar disponibles para todos los habitantes de un área determinada“. Para muchos académicos, este informe fue la primera conceptualización organizada de un sistema universal de salud y estableció los principios del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido 28 años más tarde. Después de un siglo, el documento puede leerse como una propuesta todavía bastante avanzada y quizás Lord Dawson estaría irritado al ver que 100 años no fueron suficientes para poner en práctica en su totalidad las recomendaciones del Comité (o incluso cómo varios aspectos del informe se están revirtiendo).

En los mismos años, la Unión Soviética puso a un médico llamado Semashko a cargo de reorganizar la salud en Rusia, en ese momento preocupado por las epidemias como consecuencia de la guerra (en la época, Lenin acuñó un grito de lucha ¡Piojos o Socialismo![3]). En las siguientes décadas hasta 1931, Semashko organizó el primer sistema de salud estatal centralizado en la historia moderna, pero durante muchos años se dirigió básicamente a medidas de salud pública y solo después de la Segunda Guerra Mundial se convirtió en un “sistema de salud” en el sentido moderno.

Estos esfuerzos crearon en el Reino Unido, al final de la segunda guerra mundial, un conjunto de leyes y disposiciones originadas en el Informe Beveridge, que creaba una serie de programas sociales, financiados con impuestos y que atacaban lo que hoy llamaríamos “la determinación social de la salud”, tal como se conceptualizaba en 1948.

Hoy, algunos desafíos han cambiado bastante. Al final de la segunda guerra, los servicios eran de tipo médico y dirigidos a los problemas episódicos para problemas catalogados de “infortunios en salud”. En el siglo XXI, la urbanización, el ascenso de las condiciones crónicas y el progresivo envejecimiento poblacional plantean nuevas demandas a ser enfrentadas. Al mismo tiempo, el crecimiento del empleo informal y temporario, el llamado precariado o la “uberización” crean desafíos para los sistemas de salud basados en el empleo formal.

Las estructuras del estado de bienestar están siendo degradadas por los importantes aumentos de la inequidad y la concentración de los ingresos en cantidades cada vez menores de personas, afectando las distribuciones poder e influencia. Esta concentración, en algunos países de otros continentes puede traducirse en leyes de exoneraciones fiscales y de recorte de funciones del estado que tienden a reforzar y perpetuar estas inequidades, amenazando la base fiscal de los sistemas de salud universales. Tanto en los países ricos como en los países pobres la influencia del 1% superior a través de mecanismos de presión sobre los políticos se expresa como una resistencia en pagar más en forma de transferencias a los que necesitan más. Esta resistencia mina la base del estado de bienestar. La internacionalización de un grupo creciente de personas que no pagan impuestos en ningún lugar se opone los intereses del llamado 99%[4] de la gran mayoría de personas que viven de su trabajo y reciben pocos servicios públicos.

En Suramérica, estos desafíos se plantean en forma aguda, ya que las primeras décadas del siglo XXI vieron una expansión incipiente del estado de bienestar que nacía conjuntamente con los desafíos demográficos y epidemiológicos modernos. Estos desafíos (urbanización, envejecimiento, condiciones crónicas) pueden llevar a creer que es mejor restringir los servicios accesibles a todos y así ahorrar gastos al Estado. La lección de la historia reciente nos habla sobre el efecto virtuoso de la universalización de los servicios de salud y educación, no solamente para la reducción de la pobreza y la inequidad, sino para promover la cohesión social y la democracia. Mantener los compromisos de los Estados con una ciudadanía común de derechos, permitirá consolidarse como región libre, próspera y en paz, y usar las experiencias compartidas de nuestros países en enfrentar estos desafíos.

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Felix Rigoli, especialista en Sistemas y Servicios de Salud del ISAGS

Referencias

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