Políticas Fiscales, Financiamiento y Sistemas de Salud Universales: el Caso de Uruguay

22/05/2018 - Daniel Olesker

La cobertura universal de salud implica tres dimensiones tomando como referencia el informe OPS/OMS 2010:

  • cobertura horizontal o poblacional: refiere a la proporción de la población que está cubierta;
  • cobertura vertical o protección financiera: implica el acceso equitativo a la atención en salud independientemente de la capacidad de pago;
  • profundidad de la cobertura: hace referencia a las prestaciones o servicios a los que la población cubierta tiene acceso.

Por lo tanto, la cobertura de salud será universal siempre que implique equidad en cobertura, acceso y uso- y siempre que contribuya al financiamiento de esa atención según su capacidad de pago.  Es decir bajo la premisa: “de cada quien según sus ingresos a cada quien según sus necesidades”

El financiamiento adecuado del acceso y cobertura universal: El modelo de la salud como parte de la seguridad social.

Tomando como referencia la premisa antes desarrollada, definimos como el mecanismo más idóneo para este objetivo la acumulación y gestión de los recursos económicos en un fondo público común:

  1. Que las personas aporten un porcentaje de sus ingresos para dar cobertura sanitaria a sus familias.
  2. Que el Estado aporte a través de sus rentas general para cubrir a quienes no tienen ingresos o son insuficientes y para compensar el diferencial entre contribuciones y costos del sistema.
  3. Que los efectores de salud reciban de acuerdo a la población atendida ingresos para cubrir la probabilidad de costos de su atención. Para garantizar que el riesgo financiero de la asistencia sanitaria es soportado por todos y no solo por las personas que enferman.

De esta manera se da un mecanismo de financiamiento sustentable donde los individuos de altos ingresos subsidian a aquellos de bajos ingresos y aquellos que usan menos el sistema a los de mayor utilización lo que, visto desde una perspectiva intergeneracional permite que cada grupo se financie mutuamente en diferentes momentos de su ciclo de vida.

 La reforma del financiamiento en Uruguay

El modelo de la reforma de salud en Uruguay definió un nuevo modelo de financiamiento, con un aporte por ingresos, aportes de los empleadores y una contribución de rentas generales que hoy oscila en torno al 25% de los gastos del aseguramiento social. En cuanto a la función de compra del seguro social de salud se paga una cuota salud que tiene una cápita ajustada al riesgo de la persona a partir de su edad y sexo y un componente meta que premia el cumplimiento de objetivos sanitarios establecidos por el regulador. Otro elemento fue la garantía de igualdad de prestaciones a través del Programa Integral de Asistencia a la Salud (PIAS) que es un catálogo de prestaciones de carácter obligatorio para todos los prestadores integrales y para toda la población del país cuyo alcance es de alta integralidad (no es una canasta básica). Junto al PIAS las patologías de baja frecuencia, alta complejidad  y elevado costo son financiadas a través del Fondo Nacional de Recursos (FNR) que también es un  fondo de distribución equitativa del riesgo de atención.

Esto no podía ser hecho de una vez debido a la alta segmentación y fragmentación del sistema de salud uruguayo previo a la  reforma y el bajísimo nivel de gasto público en salud exigió un proceso gradual de aseguramiento. La definición de las etapas fue asociado a las prioridades de la política social en general y a un ritmo de financiamiento acordado y creciente. La primer etapa cubrió a los trabajadores formales y sus hijos, la segunda los cónyuges, la tercera profesionales y cuentapropistas y la cuarta a jubilados y pensionistas.

En esta definición hubo un componente sanitario y de prioridad integral, pero también de Economía Política dada la importancia que la sociedad asignaba a la atención de niños. Es de notar que en 2004 la pobreza era de 40% de la población (hoy es 9%) pero en niños y adolescentes llegaba a más de 60%.

Un elemento destacable de la reforma ha sido la incorporación de actores sociales en la estructura del sistema, desde la provisión hasta la conducción del seguro de salud.

En particular se incorporaron los usuarios y trabajadores del sistema. Esto también requirió un particular trabajo de construcción ya que en Uruguay los movimientos de usuarios estaban dedicados casi exclusivamente a denuncias de mala praxis, y se encontraban muy dispersos. No así el movimiento sindical por la existencia de una única y muy fuerte organización: el Plenario Intersindical de Trabajadores – Confederación Nacional del Trabajo (PIT-CNT).

La reforma y sus apoyos (y frenos) políticos

La reforma no recibió en el plano político-partidario apoyos fuera del partido de gobierno en su versión global, aunque si la tuvo en aspectos parciales. Sin embargo contó con un importante apoyo social, lo que dio lugar a lo que se ha dado en llamar la coalición social promotora de la reforma. Ello fue posible gracias a varios factores entre los que se destaca:

  • El colapso en que se encontraba el sistema previo a la reforma;
  • un diseño que en el inicio generó ventajas a todos los actores;
  • un esquema de etapas y crecimiento del financiamiento que la hacía sustentable.
  • Un liderazgo fuerte y legitimado en la sociedad de las autoridades sanitarias.

Esa coalición promotora liderada por el partido de gobierno y en particular su ministerio de salud tenía como principales socios la Universidad de la República, los sindicatos no médicos y los usuarios y también aunque con ciclos los sindicatos médicos y las propias instituciones mutuales prestadores privados centrales. Y al mismo tiempo contó con respaldo popular y las encuestas de opinión daban una alta aceptación.

Está claro que a medida que el proceso continuó avanzando (asi como el progreso en la coyuntura económica global del país) las alianzas en torno al desarrollo transformador de los cambios se ve  limitado entre otras cosas porque la continuidad de cambios sociales (fuertemente empujada hasta 2014 y hoy relativamente estancada) enfrenta situaciones de statu quo y de poder importantes.

Conclusiones y temas de debate

La experiencia analizada y otras que se encuentran en varios de los documentos del equipo de financiamiento de OPS muestran que lo común a las experiencias más exitosas (OPS destaca Canadá, Cuba, Costa Rica, Uruguay) han sido:

  1. Aumento de financiamiento neto lo que implicó un aumento global del gasto público social y de salud respecto al PBI. Aumenta la prioridad macroeconómica y la prioridad fiscal.
  2. Definición de un fondo centralizado único y público con aportes por ingreso y pago ajustados al riesgo.
  3. Importante empuje a la participación social en los diseños, debates y control sobre los sistemas de salud.
  4. Liderazgo fuerte desde la autoridad sanitaria hacia la sociedad y en la coalición de gobierno.
  5. Coaliciones políticas promotoras de la reforma con énfasis en organizaciones de la sociedad.

Los documentos de OPS en los que hemos avanzado en la tipología de nuestros sistemas de salud muestran una enorme heterogeneidad en acceso, cobertura y en peso del gasto público. Por ello debemos poner este camino en debate e impulsarlo en particular en el seno de las sociedad con sistemas más débiles.

Daniel Olesker, ex ministro de Desarrollo Social de Uruguay
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