Poner fin a la tuberculosis: grandes retos por alcanzar

20/09/2018

 

 

 

Introducción

La tuberculosis es una de las principales enfermedades infecciosas en el mundo, representando una de las diez primeras causas de defunción, se estimando alrededor de 1,6 millones de muertes y 10 millones de casos de esta enfermedad en 20171. Su asociación con la infección por VIH y algunas enfermedades crónicas no transmisibles agregó nuevos desafíos en las perspectivas de control, trayendo graves consecuencias para las personas con doble carga de enfermedades. Así como también la ocurrencia de resistencia a las drogas utilizadas para su tratamiento ha generado nuevas dificultades para su control.

Aunque la tuberculosis afecta a todos los países y grupos poblacionales, su impacto es más alto en los grupos más vulnerables. La precariedad de la vivienda, el hambre y el acceso limitado a los servicios básicos de salud, entre otros factores, generan mayor riesgo de transmisión y vulnerabilidad. Las minorías étnicas, los migrantes, las personas privadas de libertad, las personas con infección por el VIH y los afectados por enfermedades no transmisibles (ej, diabetes) también presentan mayor riesgo de infección y muerte por la tuberculosis.

En las Américas se estimó que, en 2015, unas 268.500 personas contrajeron la tuberculosis y 25.000 murieron, mientras se observa una reducción en la incidencia de 46 a 27 casos por 100.000 habitantes, entre 1996 y 20152. Las tasas de mortalidad por tuberculosis también han reducido, de 4,3 a 2,5 por 100.000 habitantes en el período 2000-20152. En Suramérica también hubo una reducción importante de la incidencia y la mortalidad, como por ejemplo, entre 2000 y 2015 la tasa de incidencia redujo 22,2 % y la tasa de mortalidad 37,9 %3.

Los progresos alcanzados con la reducción de los indicadores de morbilidad y mortalidad fueron atribuidos a múltiples causas y en especial al uso de las tecnologías ya disponibles para el control de la enfermedad, además de la mejoría de las condiciones socioeconómicas en algunas regiones. Por ejemplo, en las Américas se destacó la implantación de las estrategias DOTS (tratamiento abreviado bajo observación directa) y Alto a la Tuberculosis de la OMS2.

Entretanto, en años recientes algunos límites para el mantenimiento de estos progresos en la situación epidemiológica empezaron a manifestarse. En las Américas el ritmo de disminución de la incidencia y mortalidad se ha desacelerado desde 20072. En la región Suramericana la reducción de la incidencia y mortalidad es más visible hasta 2010 y a partir de este año se observa una estagnación o disminución de la intensidad de reducción3. Un segundo límite tiene relación con la heterogeneidad muy grande entre los países en relación a estas tendencias. Por ejemplo, en la región Suramericana hay un rango de variación de las tasas de incidencia, entre los países, en el periodo de 2000 a 2015, entre – 49,6% (reducción) hasta +37,5% (aumento)3. Estas diferencias también están reflejadas en los grupos poblacionales al interior de cada país, relacionados con las situaciones de vulnerabilidad.

Estos límites reflejan la persistencia o empeora de factores vinculados a la pobreza, la desigualdad social y la exclusión. En el campo de la salud los límites reflejan diferencias en la efectividad de los programas de cada país y para cada grupo poblacional, en el acceso a las acciones y las tecnologías para diagnóstico y tratamiento. En este campo, se identifican importantes brechas que han dificultado avanzar hacia las metas establecidas para poner fin a la tuberculosis. Como ejemplo, 6,4 millones de casos reportados en todo el mundo en 2017 representaron un 64% de los 10 millones estimados para el mismo año, lo que indica insuficiente capacidad de detectar y diagnosticar casos nuevos o de notificarlos, mismo cuando son identificados1. Otros problemas que pueden afectar el mantenimiento de la intensidad de la reducción de los indicadores de tuberculosis son: insuficiente proporción de casos tratados y en tiempo oportuno, elevada carga de doble infección Tb/HIV, aumento en la proporción de casos de tuberculosis droga-resistente, entre otros.

Poner fin a la tuberculosis como compromiso global

Esta situación, para el contexto de los compromisos internacionales asumidos en diferentes instancias, significa que tras los éxitos alcanzados en el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, se presentan amenazas para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible4. En este ritmo de desaceleración o estagnación, la meta de los ODS de “Poner fin a la  tuberculosis” hasta 20301, significando la reducción en 90% de las defunciones y 80% de la incidencia de la enfermedad, en comparación con los niveles de 2015, estaría amenazada. Como evidencia de esta amenaza, para alcanzar la meta estimada para 2020 (primero periodo de evaluación), sería necesaria una reducción en la incidencia de 4 a 5% por año, en promedio global, mientras que esta reducción ha sido alrededor de 2% por año1.

Con este escenario, en diciembre de 2016, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Resolución 71/159, en la cual decidió celebrar en 2018 una reunión de alto nivel sobre la lucha contra la tuberculosis5. En este marco, en Noviembre de 2017 se celebró en Moscú una Conferencia Ministerial Mundial sobre la lucha contra la tuberculosis en el contexto de la salud pública y los Objetivos de Desarrollo Sostenible6. Esta Conferencia produjo la Declaración de Moscú, que constituye un insumo importante para la Reunión de Alto Nivel, siendo destacada, por medio de una Resolución de la 71ª Asamblea Mundial de la Salud de 20187

La Declaración de Moscú6 presenta un llamado a la acción que abarca temas relativos a:  la prevención, diagnóstico, tratamiento y atención de la enfermedad; la prioridad a los grupos y poblaciones de alto riesgo en situaciones vulnerables; tuberculosis multirresistente; integración de las acciones dirigidas a la prevención, control y atención para la tuberculosis con aquellas dirigidas para la infección por VIH, otras coinfecciones, las enfermedades no transmisibles pertinentes, la desnutrición, la salud mental y el uso nocivo del alcohol y el abuso de otras sustancias; acceso a medicamentos antituberculosos nuevos; reducción de la estigmatización, la discriminación y el aislamiento de las comunidades. En el tema de gestión y financiación se destaca la necesidad de movilizar la financiación nacional necesaria para el fortalecimiento de los sistemas de salud y de medidas para abordar los costos catastróficos. En el campo de la investigación se destaca la inclusión de investigaciones sobre los determinantes medioambientales y sociales de la tuberculosis y las estrategias eficaces de intervención.

En preparación a la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas y a partir del impulso de la Conferencia Ministerial de Moscú, muchas iniciativas de países y bloques regionales han ocurrido con el fin de movilizar la participación de todos los actores interesados y profundizar las discusiones sobre el tema. Los países suramericanos han participado activamente de estos esfuerzos, destacándose, desde la Conferencia de Moscú, entre otras, las reuniones de los BRICS, G20 y de los Ministros y Secretarios de Salud “Contribución de la integración regional en las Américas hacia la meta fin de la tuberculosis”8.

La reunión de Ministros y Secretarios de Salud fue realizada en febrero de este año, organizada por el ORAS-CONHU y contó con la participación de representantes de 15 países de Suramérica, Centro América, Cuba, República Dominicana, además de OPS y 4 organismos regionales y subregionales (ISAGS/UNASUR, ORAS-CONHU, SECOMISCA y MERCOSUR-Salud)8. Entre otros aportes, destacó la necesidad de fortalecer los Programas Nacionales de Tuberculosis de forma sostenida, con financiación adecuada, inversión en la estabilidad y formación de los recursos humanos, equipos e insumos para laboratorio (y el fortalecimiento de las redes de laboratorios existentes en la región), capacidades tecnológicas y de sistemas de información para análisis apropiada de la situación socio-sanitaria e invertir en la adquisición de medicamentos de forma conjunta. Así como también se destacó la necesidad de la resolución de las grandes inequidades en la distribución de la riqueza, de enfocar el abordaje del problema desde la perspectiva del derecho a la salud y el acceso universal a la salud, de desarrollar procesos de intersectorialidad para atender la determinación social de la salud, abordar el tema desde la identificación de los grupos más vulnerables y mejorar los sistemas y servicios de salud en el marco de los ODS.

Algunas contribuciones a las discusiones en el ámbito de la Reunión de Alto nivel sobre Tuberculosis de la Asamblea General de Naciones Unidas

Así, en el marco de la preparación para la Reunión de Alto Nivel y con estos aportes aquí mencionados, discutidos en distintas reuniones, espacios de articulación y con base en el conocimiento acumulado a lo largo de la producción sobre el tema, es importante tener en cuenta:

a) las relaciones entre acceso a las tecnologías en salud, la vulnerabilidad social e la inequidad en salud – las poblaciones que presentan mayor vulnerabilidad son las mismas en las cuales inciden los factores determinantes para la producción y diseminación de la enfermedad, así como también en las cuales se expresan más fuertemente las barreras de acceso;

b) para mejorar la efectividad de los programas nacionales de tuberculosis, relativa a las capacidades de detección de casos, tratamiento oportuno, enfrentamiento de la  doble carga infección Tb/HIV (o de la doble carga con las enfermedades no transmisibles) y de la tuberculosis droga-resistente, y facilitar el acceso a las poblaciones más vulnerables, es necesario actuar para la reducción de las inequidades en salud9 y desde la perspectiva del derecho a la salud y el acceso universal a la salud, como señalado en la reunión de Ministros y Secretarios de Salud “Contribución de la integración regional en las Américas hacia la meta fin de la tuberculosis”8. Esta proposición también hay que ser inserida en el marco de las discusiones en curso en conmemoración a los 40 años de la Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud.

c) para revertir la actual tendencia de estagnación o empeora de los indicadores epidemiológicos y operacionales de la enfermedad es necesario, además de la oferta de tecnologías en salud seguras, accesibles, eficaces y efectivas, trabajar sobre los determinantes sociales de la salud. En este particular, es un hecho emblemático que en este momento cuando se discute como poner “fin a la tuberculosis”, según el informe publicado por la FAO en este mes, “El hambre ha aumentado en los últimos tres años, volviendo a los niveles de hace una década”, incluyendo en América del Sur10.

Por fin, es posible proyectar que poner fin a la tuberculosis, en este corto espacio de tiempo, es una meta posible, aunque represente un desafío muy amplio, considerando el estado actual de las tendencias epidemiológicas – no favorables – en el mundo y en particular en la región suramericana. Enfrentar este desafío significa un importante cambio en las políticas y los procesos utilizados para enfrentamiento del problema en años más recientes, para lo cual el compromiso de los Jefes de Estado a partir de la Reunión de Alto Nivel será fundamental, involucrando otros sectores de los gobiernos y los actores de la sociedad. Significa adoptar el espirito de la construcción de los ODS, que consideró que para la mejoría de la salud y bien estar de la población mundial es necesario disminuir las desigualdades, lo que está implícito en el enunciado “Mejorar la vida de todos, sin dejar a nadie atrás”.

Eduardo Hage

Especialista en Vigilancia en Salud de ISAGS

eduardohage@isags-unasur.org

 

 

 

 

Referencias

  1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274453/9789241565646-eng.pdf?ua=1. Acceso en: 19.09.2018
  2. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas+, edición del 2017. Resumen: panorama regional y perfiles de país. Washington, D.C.: OPS; 2017. Disponible en: https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/wp-content/uploads/2017/09/Print-Version-Spanish.pdf. Acceso en: 19.09.2018
  3. World Health Organization. Global Health Observatory. Disponible en: http://www.who.int/gho/en/. Acceso en: 19.09.2018
  4. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, Objetivos del Desarrollo Sostenible. Disponible en: http://www.undp.org/content/undp/es/home/sustainable-development-goals.html. Acceso en: 19.09.2018
  5. United Nations General Assembly. Options and modalities for the organization of the high-level meeting on tuberculosis convened by the President of the General Assembly. Disponible en: http://www.who.int/tb/features_archive/UNGA_report_on_HLMN_TB.pdf. Acceso en: 19.09.2018
  6. World Health Organization. Primera Conferencia Ministerial de la OMS: Poner fin a la tuberculosis en la era del desarrollo sostenible: una respuesta multisectorial. Moscú (Federación de Rusia), 16-17 de Noviembre de 2017. Disponible en: http://www.who.int/tb/endtb-sdg-ministerial-conference/es/. Acceso en: 19.09.2018
  7. 71ª World Health Assembly, 2018. Preparación para la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre el fin de la tuberculosis. Disponible en: http://apps.who.int/iris/handle/10665/274071. Acceso en: 19.09.2018
  8. Organismo Andino de Salud Convenio Hipolito Unanue. Reunión de Ministros y Secretarios de Salud “Contribución de la integración regional en las Américas hacia la meta fin de la tuberculosis”. Disponible en: https://www.orasconhu.org/node/3251. Acceso en: 19.09.2018
  9. Gomes et al. End TB strategy: the need to reduce risk inequalities. BMC Infectious Diseases, 16:132, 2016
  10. FAO, FIDA, UNICEF, PMA y OMS. 2018. El estado de la seguridad alimentaria y la nutrición en el mundo. Fomentando la resiliencia climática en aras de la seguridad alimentaria y la nutrición. FAO, Roma.
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