Sistema de salud en Chile

Versión no actualizada de: Sistemas de Salud en Suramérica: Desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad/Instituto Suramericano de Gobierno en Salud; Ligia Giovanella, Oscar Feo, Mariana Faria y Sebastián Tobar (Orgs). Rio de Janeiro, ISAGS, 2012.

 

 

Sin duda, resulta un desafío resumir las características, procesos y lógica detrás del sistema de salud de un país. Los sistemas de salud deben estar en constante proceso de movimiento y reforma para responder a los cambios epidemiológicos y demográficos presentes en el país, a los avances tecnológicos, a los recursos disponibles y a las expectativas y requerimientos de su población usuaria. Chile no está exento de este proceso continuo de mejoría y evolución y cuenta con una larga historia de actividades e iniciativas relacionadas con la salud.

Son muchos los hitos que han marcado el sector. El desarrollo formal del sistema de salud comenzó en el siglo XVI con la instalación de diversos hospitales y servicios locales, basados mayoritariamente en la beneficencia. En el año 1886 se promulgó el Reglamento Orgánico de la Junta de Beneficencia, que facilitó el ordenamiento de dichas organizaciones. En 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social y se estableció también el Seguro Obrero Obligatorio, instalándose fuertemente el sentido de la responsabilidad pública por la sanidad y la prevención. Durante el año 1938 se promulgó la Ley de Medicina Preventiva que determinaba

“Que todas las instituciones de previsión existentes, dependientes del Ministerio de Salu-bridad, Previsión y Asistencia Social, debían establecer servicios de medicina preventiva para la vigilancia del estado de salud de sus imponentes, con el objeto de prevenir el desarrollo de enfermedades, principalmente tuberculosis, lúes y enfermedades cardíacas”.

Dicha ley, pionera en su género a nivel internacional, beneficiaba a los obreros y empleados del país. El Servicio Médico Nacional de Empleados fue creado en el año 1942, autorizando de esta manera a los empleados a organizar su propio servicio médico para ejecutar acciones preventivas. En el año 1952 nació el Servicio Nacional de Salud (SNS), que agrupa a diversos organismos públicos, abarcando de forma importante la cobertura asistencial del país. El SNS protagoniza una fuerte expansión durante los años 60 y 70, manteniendo un enfoque predominantemente centralizado en su gestión. Durante el régimen militar se realizaron diversos cambios importantes dentro del sistema:

 

La Ley 18.933, promulgada en el año 1990, crea la Superintendencia de Isapres y a través de ella se modifica la legislación de dichas instituciones.

Las modificaciones más recientes al sistema de salud chileno comienzan en el año 2002 al enviarse al Congreso Nacional los cinco proyectos de ley que, en su conjunto, conforman la Reforma de Salud. Como resultado, en el año 2005 entra en vigencia la nueva Ley de Autoridad Sanitaria y la Ley de Garantías Explícitas en Salud (AUGE), pilares fundamentales del nuevo sistema de salud chileno. La Ley N°19.937 de Au-toridad Sanitaria se instala con la finalidad de establecer distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana, bajo el principio de la separación de funciones entre rectoría, aseguramiento (agregación de riesgos y compra) y prestación de servicios. La ley 19966, conocida como Ley AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas), establece un plan de salud de carácter obligatorio para las instituciones prestadoras de salud, sean estas indistintamente del sector privado o público. Otorga también garantías explícitas con respecto al acceso, a la oportunidad y calidad de la atención y a la protección financiera de la población. Asimismo, considera cobertura con financiamiento público para los afiliados de Fonasa calificados como indigentes o pertenecientes al tramo con el menor nivel de ingresos.

Después de este breve recorrido histórico por algunos hechos importantes dentro del desarrollo del sistema de salud chileno, pasaremos a abordar los diversos ejes planteados en la guía facilitada para el Taller Isags.

 

Derechos Sociales y Salud

 

La Constitución Política de la República de Chile, en su artículo 19, párrafo 9, establece el derecho a la protección de la salud.

“9°. El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”

A través de sus libros, el Decreto con Fuerza de Ley No. 1 del año 2005 define y rige sobre los organismos públicos de salud, el sistema privado de sa-lud administrado por las instituciones de salud previsional, regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud.

Por su parte, el Código Sanitario, Decreto 725, rige todas las cuestiones rela-cionadas con el formato, protección y recuperación de la salud de los habitantes de la República.

 

Participación social

La Participación Social es un tema creciente en las políticas de nuestro país y la salud no es ajena a esta tendencia. Una muestra es la reciente aprobación de la Ley 20.500 sobre Asociaciones y Participación Ciudadana que establece una “insti-tucionalidad para la participación ciudadana en la gestión pública”, a la cual todos los órganos del Estado se deben sumar. A través de esta iniciativa, el Gobierno abre espacio a la participación ciudadana responsable y concibe a las personas como sujetos con capacidades, derechos y deberes.

A nivel macro, nivel que engloba el ámbito de la planificación, las políticas, las estrategias y los marcos regulatorios, encontramos todas las políticas públicas de salud que tienen su base o son resultado de la Agenda de Modernización del Estado destinada a lograr mayor transparencia en la gestión de la administración pública. A través de la transparencia se busca una gestión pública abierta a la ciudadanía (control social), con mayor democratización del proceso de toma de decisiones sobre asuntos públicos y, en definitiva, promover todas las medidas y políticas ins-titucionales que apuntan a la construcción de ciudadanía en salud en el marco de la corresponsabilidad y el ejercicio de derechos.

En la salud pública, esto se expresa en los siguientes marcos legales y políticos:

A nivel meso, considerada una dimensión integradora, existen mecanismos alojados en las Seremis.

Estos son:

– Consejos Asesores de la Seremis de Salud o también Consejos de la Socie-dad Civil. Estos existen desde el año 2005 en el marco de la Ley de Autoridad Sanitaria, citada anteriormente, y en la actualidad son mencionados en la Ley de Participación como uno de los mecanismos mínimos que deben funcionar en todos los órganos del Estado, es decir, en salud pública estamos adelantados a ese requerimiento.

– Las Cuentas Públicas Participativas, es un requerimiento de la Ley de Parti-cipación y el sector salud debe implementar este mecanismo. De igual modo, se deben realizar Consultas Ciudadanas e instalar los mecanismos para la entrega de información relevante que establece la Ley.

El nivel micro de participación social se refiere a la relación con los ciudadanos propiamente dicha. Corresponde a los actores ciudadanos relevantes de niveles regionales y comunales y también a expresiones asociativas sin fines de lucro que intermedian entre la ciudadanía y el estado. Algunos ejemplos que existen en Chile son las juntas de vecinos, las uniones comunales, así como también la participación de diversas ONG, grupos de interés/lobby y sectores académicos.

Con respecto a los instrumentos de escucha ciudadana, existe la Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS), que es el departamento que permite abrir un espacio de participación eficiente entre los ciudadanos y el Ministerio de Salud. Cuenta con una oficina central en Santiago y también a nivel regional. A través de este organismo se acogen las solicitudes ciudadanas y se vinculan estas demandas con las reparticiones de salud pública, dando respuesta a sus inquietudes. La misión de la OIRS es ser un espacio de atención en el cual las personas accedan e interactúen con la administración, que garantice su derecho a informarse, sugerir y reclamar, para contribuir a la conformación de un gobierno moderno y al servicio permanente de las personas. Para ello, se debe entregar una atención oportuna, de calidad y sin discriminación.

Las funciones de las OIRS son:

 

Estructura y Organización del Sistema de Salud

El Ministerio de Salud fue creado en virtud del Decreto con Fuerza de Ley N°25, de 1959, con la responsabilidad de realizar actividades de programación, control y coordinación en materia de salubridad pública. Sin embargo, desde mucho tiempo atrás, una serie de instituciones tuvieron entre sus tareas la de velar por la salud de los chilenos.

Los orígenes habría que buscarlos en 1552, cuando por orden del Rey Carlos V de España se funda el Hospital San Juan de Dios, primer establecimiento de salud del país. Durante la época colonial existía alta prevalencia de enfermedades infecto-contagiosas, entre ellas viruela, tifus exantemático, sarampión, afecciones entéricas, tuberculosis, enfermedades venéreas y, en algunas zonas del país, peste bubónica, malaria y fiebre amarilla. El nivel socioeconómico, las condiciones am-bientales, la ruralidad y la falta de acceso a los escasos establecimientos asistenciales condicionaban la situación descrita.

Desde comienzos del siglo XIX se crearon diferentes instituciones cuyo objetivo era estructurar el sector salud en Chile, entre las que destacaron la Junta de Vacunas (1808) y la Junta Directiva de Hospitales (1832). Hacia 1850 existía en Chile un movimiento ya organizado formado por las Sociedades de Socorros Mutuos, enti-dades que conformaban sistemas solidarios de ahorro privado destinados a otorgar, principalmente, prestaciones de salud y previsión a sus afiliados.

Por su parte, el Estado comenzó a incorporar el cumplimiento de tareas de higiene pública dentro de las funciones encomendadas a diversos ministerios. Es así como, en 1887, cuando existían siete ministerios, lo relacionado a la beneficencia pública y a los cementerios fue encomendado al Ministerio del Interior. Esta cartera creó, en 1907, una sección de administración sanitaria que tendría a su cargo todo lo vinculado a la higiene y beneficencia pública.

En 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social, que se haría cargo de las tareas de higiene pública. En el marco de la reestructuración de ministerios realizada en 1927, se determinó la creación mediante decreto de la cartera de Bienestar Social, cuyas funciones serían el servicio de higiene pública y asistencia y previsión social; la alta inspección del trabajo y de la vivienda; la inspección de las cajas de previsión y la fiscalización de las leyes sociales.

Por decreto ley, en 1932 se le cambió el nombre a esta secretaría de Estado y pasó a llamarse Ministerio de Salubridad Pública. En 1953, la entidad nuevamente cambió de nombre, para proceder a llamarse Ministerio de Salud Pública y Previsión Social. Sin embargo, seis años más tarde la secretaría de Estado se dividió, creándose el Ministerio de Salud Pública (Decreto con Fuerza de Ley N°25) y, como organismo independiente, el Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

A fines de 1973 el gobierno militar consideró que el Ministerio de Salud estaba dotado de escaso poder de decisión, de una estructura inadecuada y no contaba con recursos humanos capacitados, situaciones que le impedían cumplir con el rol que le asignaban las políticas de salud. Por este motivo se inició la reorganización de esta secretaría de Estado, adecuando su funcionamiento a los objetivos fijados por el gobierno militar, lo que se concretó con la publicación del Decreto Ley N°913, del 28 de febrero de 1975, y al que se sumó una serie de reglamentos internos.

Esta norma legal permitió iniciar una etapa de transición durante la cual se profundizó el estudio de las bases orgánicas para constituir el Sistema Nacional de Servicios de Salud, lo que condujo a la revisión y modificación de las disposiciones legales que regían el funcionamiento del ministerio y de las instituciones de salud que se relacionaban con el Ejecutivo por su intermedio. Esto llevó a que se dictara el Decreto Ley 2.763, del 3 de agosto de 1979, que reestructura al Ministerio de Salud, crea el Sistema Nacional de Salud y establece los organismos dependientes -Instituto de Salud Pública, Fonasa y Central de Abastecimiento-, a lo que posteriormente se agregaron nuevos reglamentos.

Luego del retorno de la democracia, en 1990, se realizó un intenso programa de reconstrucción de la infraestructura del sistema público de salud y comenzaron a cerrarse las brechas en recursos físicos y humanos que existían.

Si bien en la época de la creación del Servicio Nacional de Salud los principa-les problemas de salud de la población eran la mortalidad infantil, la muerte de la madre al momento del parto y las enfermedades infecciosas, a principios del siglo XXI las situaciones de mayor peso como causa de muerte y pérdida de calidad de vida son las enfermedades crónicas, degenerativas y de salud mental, existiendo un remanente de enfermedades infecciosas. Lo anterior, junto al cambio en las expec-tativas de vida de la población y al desarrollo propio de un país, impulsó al Estado chileno a realizar una profunda reforma del sector de la salud.

Este cambio reformuló los conceptos de autoridad sanitaria, de sistemas de fiscalización, de los sistemas de interrelación entre las redes hospitalarias públicas y privadas y las combinaciones entre los distintos niveles de complejidad de atención, entre otros.

La reforma se enmarcó en el esfuerzo de alcanzar los objetivos fijados para la década 2000-2010, cuya orientación es mejorar los logros sanitarios previamente alcanzados, enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad, corregir las inequidades y proveer servicios acordes con las expectativas de la población.

A grandes rasgos vemos que, hoy en día, el sistema de salud chileno es mixto y basado en el aseguramiento, existiendo una combinación público/privada tanto en el financiamiento como en la provisión.

El subsistema privado está compuesto por las Instituciones de Salud Previsio-nal (Isapre), que son empresas privadas de aseguramiento y prestación de servicios de salud, clínicas y centros médicos privados de provisión de servicios de salud y laboratorios y farmacias.

En relación a las Fuerzas Armadas y de Orden1, cada rama posee una red de prestadores de diversa complejidad con regulación desde el Ministerio de Defensa. Entre estos se encuentra la Dirección de Sanidad de la Armada, la División de Sanidad de la Fuerza Aérea, el Comando de Salud del Ejército, la Caja de Previ-sión de la Defensa Nacional y la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile. Estas gestionan y administran una red de prestadores propios y en convenio que brindan cobertura nacional a sus beneficiarios, integrando la medicina curativa y preventiva. Además, a partir del año 1996, la ley 19.465 del Ministerio de Defensa establece el Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas, que contempla un Fondo de Medicina Curativa y Preventiva para atender las necesidades de salud del personal de las FF.AA. y sus cargas2.

La salud laboral es gestionada en un régimen separado, regido por la ley Nº 16.744 del Ministerio del Trabajo, que establece un seguro obligatorio contra acci-dentes del trabajo y un mecanismo de financiamiento sobre la base de cotizaciones obligatorias a cargo de los empleadores, cuya recaudación puede ser efectuada por las Mutuales de Seguridad3 o por el Instituto de Normalización Previsional (INP)4 y los Servicios del Sistema Nacional de Salud. Por tanto, para efectos de salud laboral, el INP y los Servicios de Salud operan como administradores públicos del seguro y las Mutuales constituyen el componente privado de su administración. Este régimen cubre a todos los trabajadores del país. Aquellos trabajadores cuyos empleadores están afiliados al INP pueden acceder a la atención de salud en los Servicios de Salud y en centros privados en convenio con el INP. Por su parte, los trabajadores cuyos empleadores están afiliados a las Mutuales acceden a la atención en sus propios centros médicos, sin perjuicio de que puedan atenderse en los Servicios de Salud.

De esta manera, el aseguramiento y la provisión de prestaciones de origen laboral también presenta una combinación público – privada.

El subsistema público se denomina Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y está integrado por el Ministerio de Salud (Minsal) y sus organismos de-pendientes, que son:

El esquema en la Figura 1 identifica la relación de los diversos componentes del sistema de salud y permite una mejor comprensión de su estructura.

Figura 1 – Componentes del sistema de salud chileno

Fuente: Documento “Análisis de la estructura del Sistema de Salud chileno y las funciones del Sistema de Salud”, Fonasa.

Funciones y objetivos del Ministerio de Salud

 

Al Ministerio de Salud le corresponde formular, fijar y fiscalizar las políticas de salud. En consecuencia tendrá, entre otras, las siguientes funciones y objetivos:

Subsecretaría de Salud Pública

 

La misión de la Subsecretaría de Salud Pública es asegurar a todas las personas el derecho a la protección en salud ejerciendo las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras que al Estado de Chile le competen, para contribuir a la calidad de los bienes públicos y acceso a políticas sanitario-ambientales de manera participativa, que permitan el mejoramiento sostenido de la salud de la población, especialmente de los sectores más vulnerables, con el fin de avanzar en el cumplimiento de los objetivos sanitarios definidos por la institución. Sus objetivos estratégicos son:

 

Subsecretaría de Redes Asistenciales

Su misión es la de regular y supervisar el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas, normas, planes y programas para su coordinación y articulación, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la población usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con calidad y satisfacción de los usuarios. Sus objetivos estratégicos son:

 

Secretarías Regionales Ministeriales de Salud

De acuerdo a las disposiciones establecidas en la ley 19.937 sobre Autoridad Sanitaria, las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (Seremi) tienen una serie de funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud. Ellas son:

 

Servicios de Salud

De acuerdo a las disposiciones establecidas en la Ley 19.937 sobre Autoridad Sanitaria y en el Reglamento de los Servicios de Salud (decreto 140 de 2004), és-tos tienen las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud:

A los Servicios de Salud les corresponderá la articulación, gestión y desarrollo de la red asistencial correspondiente para la ejecución de las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud, así como también la rehabilitación y cuidados paliativos de las personas enfermas.

En lo que se refiere a su funcionamiento, se someterán a la supervigilancia del Ministerio de Salud y deberán cumplir con las políticas, normas, planes y programas que este apruebe.

Los Servicios son organismos estatales funcionalmente descentralizados y están dotados de personalidad jurídica y patrimonio propio para el cumplimiento de sus fines. Sus sedes y territorios serán establecidos por decreto supremo del Ministerio de Salud, por orden del Presidente.

Los Servicios son los continuadores legales del ex Servicio Nacional de Salud y del ex Servicio Médico Nacional de Empleados, dentro de sus respectivos territorios, y tienen los mismos derechos y obligaciones que correspondían a esas instituciones para los efectos de cumplir las funciones que les competen.

La red asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio, los esta-blecimientos municipales de atención primaria de salud de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que mantengan convenios con el Servicio de Salud respectivo para ejecutar acciones de salud, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población.

La red asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios y con otras instituciones públicas o privadas que corres-pondan, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población.

La red de cada Servicio de Salud se organizará con un primer nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán funciones asistenciales en un determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor comple-jidad que solo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención conforme a las normas técnicas que dicte al efecto el Ministerio de Salud, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos.

En aquellas regiones que tengan más de un Servicio, existirá un Consejo de Coordinación de Redes Regionales integrado por los Directores de los respectivos Servicios, que será presidido directamente por el Subsecretario de Redes Asistenciales o por quien éste designe. Su funcionamiento se regirá por las normas e instrucciones que éste imparta al respecto. Su función será diseñar, proponer y evaluar mecanis-mos de coordinación e integración técnica y administrativa de la red asistencial regional en lo referente al desarrollo de los diferentes niveles de complejidad de los establecimientos integrantes de la red, así como de los sistemas de comunicación, referencia, derivación y contraderivación de pacientes y las demás materias que sean necesarias para la adecuada atención de la población y el mejor uso de los recursos.

 

Instituto de Salud Pública

El Instituto de Salud Pública de Chile realiza labores en diversas áreas de la salud, como evaluación de calidad de laboratorios, vigilancia de enfermedades, control y fiscalización de medicamentos, cosméticos y dispositivos de uso médico, salud ambiental, salud ocupacional, producción y control de calidad de vacunas, entre otros.

 

Fondo Nacional de Salud

El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud en Fonasa, como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte directo.

 

Central de Abastecimiento

La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud tiene por objetivo abastecer de fármacos e insumos clínicos a los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud, a los establecimientos municipales de salud y a otros adscritos al sector público, como los hospitales de las fuerzas armadas o universidades.

 

Superintendencia de Salud

La Superintendencia de Salud es la sucesora legal de la Superintendencia de Isapres e inició sus actividades el 1° de enero del año 2005. Es un organismo que tiene como funciones principales supervigilar y controlar a las Isapres y el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley, además de fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados, respecto de su acreditación y certificación.

 

Universalidad, Integralidad y Equidad

Tal como se menciona en la sección 2, el sistema de salud de Chile es un sistema mixto, existiendo subsistemas privados y públicos tanto para el aseguramiento como para la provisión de servicios. Según datos de 2010 de Fonasa, aproximadamente el 74% de la población se encuentra afiliada al subsistema público, mientras que el 17% pertenece a Isapres. Un 2% pertenece al sistema de salud de las Fuerzas Armadas y un 7% de la población se considera como “independiente”, pues no se encuentra adscrita a ningún sistema de salud. Se profundizará más en este tema en la sección 4, de Financiamiento.

Las Garantías Explícitas en Salud, aseguradas a través de la última Reforma de Salud, constituyen un canasto de crecimiento progresivo. Actualmente incluye 69 patologías, que son de carácter obligatorio tanto para Fonasa como para las Isapres. A través de estas Garantías Explícitas, los ciudadanos ven asegurados el acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones asociadas a estas 69 patologías, así como la protección financiera correspondiente.

Con respecto a las brechas existentes con respecto a acceso y cobertura, podemos ver que los adolescentes son uno de los grupos etarios con mayores dificultades de acceso a los servicios de salud. A pesar de la existencia de espacios amigables en 54 centros de salud del país, aún falta implementar respuestas integrales e integradas del sector de la salud hacia los adolescentes. En estos momentos se encuentra en elaboración un Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes y un Plan de Acción Estratégico para la implantación de este programa, dentro del marco del Plan Nacional de Salud. Para ello, se está actualizando el estado de situación epidemiológica de los adolescentes implementando un sistema de registro confiable de la información, capacitando a los profesionales de la atención primaria de la salud en el modelo de salud integral con enfoque de calidad, y consensuando con expertos y sociedad civil las líneas estratégicas del plan. Junto a lo anterior, existe el consenso de que para mejorar el acceso de los adolescentes a la atención de la salud hay que ofrecerles servicios y espacios diferenciados, con horarios diferentes, personal capacitado y con una canasta de prestaciones acorde con sus problemas prioritarios de salud.

La última Encuesta Nacional de Salud ha identificado que las brechas más significativas con relación al estado de salud de la población son el sedentarismo (88%), el sobrepeso (64%) y los hábitos de vida poco saludables (consumo de alcohol: 74,5%, consumo de tabaco: 40,6%, consumo excesivo de sal: 95,7%).

Con respecto a las brechas de equidad que existen, podemos comentar que las más relevantes son:

 

Financiamiento en Salud

El financiamiento del sistema de salud chileno comprende una combinación entre aportes públicos y privados que se asignan y transfieren entre las distintas entidades de aseguramiento y de provisión de servicios.

El aporte público en salud proviene del presupuesto general del Estado, que se genera a partir de la recaudación de impuestos generales y específicos de las perso-nas. Este se compone del aporte público o fiscal directo –que corresponde al aporte municipal y a las asignaciones presupuestarias desde el Gobierno Central hacia el Ministerio de Salud y hacia el Ministerio de Defensa para el financiamiento de las instituciones de salud de las Fuerzas Armadas (FF.AA.) y de Orden– y el aporte público indirecto –que corresponde a las cotizaciones obligatorias que efectúan los trabajadores y las empresas a partir de sus ingresos imponibles y de las transferencias de otros Ministerios hacia el Minsal.

Por su parte, el aporte privado también se compone de aportes directos e indirectos, correspondiendo los primeros a los gastos de bolsillo de las personas y los segundos a las cotizaciones adicionales que pueden aportar voluntariamen-te los afiliados a Isapre para mejorar la cobertura de su plan de salud y el pago de las primas de seguros privados de salud. Los gastos de bolsillo corresponden a los copagos por atenciones médicas, los copagos en medicamentos y el pago por atenciones médicas particulares. El Gráfico 1 presenta la composición del financiamiento del sistema de salud al año 2006, del que se aprecia que el aporte público total correspondió al 56% del financiamiento total y el aporte privado directo alcanzó un 40%.

Además, es posible observar que si bien las cotizaciones obligatorias de seguri-dad social se consideran como aporte público indirecto, estas corresponden a un desembolso mensual que cada cotizante realiza para financiar su sistema previsional de salud, descontándolo de sus ingresos brutos. Por ello es que, independientemente de las definiciones establecidas sobre aporte público y privado, se puede decir que el financiamiento de la salud en Chile se basa en aportes de los individuos que alcanzan el 74% del financiamiento total, mientras que el aporte del Fisco, bordea solamente el 26%.

Gráfico 1 – Composición del financiamiento del Sistema de Salud, Chile, 2006

En montos, lo anterior corresponde a un financiamiento total de la salud que superó los 5,6 billones de pesos corrientes al año 2007 (10,7 mil millones de dóla-res), lo que en términos del Producto Interno Bruto del país para ese año significó un 6,56%5.

Al desglosar el aporte público total, tal como ilustra el Gráfico 2, es posible apreciar que la principal fuente proviene de las cotizaciones obligatorias de seguridad social, representando un 54% del aporte público total.

Gráfico 2 – Composición del financiamiento público total en salud, Chile, 2006

Respecto al financiamiento privado, el Gráfico 3 muestra que los gastos de bolsillo representan el 91% del aporte privado total, que se componen de copagos por atenciones médicas, gasto en medicamentos y pago particular de atenciones médicas.

Gráfico 3 – Composición del financiamiento privado total en salud, Chile, 2006

De acuerdo a lo anterior, la Figura 2 presenta la composición de los aportes del sector público y privado y la contribución que implica cada fuente sobre el financiamiento total en salud.

Figura 2 – Financiamiento del Sistema de Salud, Chile, 2007

 

Gasto en Salud

El gasto público en salud

El financiamiento global de la salud es gastado por diversos entes ejecutores y a través de varios mecanismos, principalmente en sus componentes de gasto público y gasto privado. El gasto público en salud se considera inserto en el llamado gasto social, efectuado por el gobierno de los fondos fiscales asignados en el presupuesto nacional a los llamados sectores sociales: educación, salud, vivienda, bienestar social, seguridad social y desarrollo regional.

 

El gasto privado en salud

El gasto privado está constituido por los siguientes componentes:

Tal como se señaló anteriormente, los usuarios deben desembolsar gastos directos de su bolsillo para financiar los copagos (participación de los usuarios) de las atenciones médicas asociadas a los planes de salud de las Isapre y de Fonasa, los pagos de atenciones particulares y los gastos en medicamentos.

Los resultados de la Encuesta Nacional sobre Satisfacción y Gasto en Salud del año 2006 informan sobre el gasto de bolsillo promedio anual de cada hogar. El Gráfico 4 presenta los montos del gasto de bolsillo (las cifras consideran los reembolsos).

En el Gráfico 4 se observa que el gasto de bolsillo promedio es creciente en función del ingreso, lo que implica que el gasto directo de los hogares depende de su capacidad de pago. Un resultado similar se obtiene al analizar la participación del gasto de bolsillo sobre el gasto total de los hogares por quintiles de ingreso, como muestra el Gráfico 5.

Gráfico 4 – Gastos de bolsillo en salud por hogar, Chile, 2006

Fuente: Encuesta Nacional de Satisfacción y Gasto. MINSAL, 2006.

Gráfico 5 – Participación del gasto de bolsillo sobre el gasto total de los hogares, Chile, 2006

Fuente: Encuesta Nacional de Satisfacción y Gasto. MINSAL, 2006.

Sin embargo, al analizar la composición del gasto de bolsillo en salud por quintil se revela una regresividad del gasto en medicamentos, en el que el quintil más pobre de ingresos destina una mayor proporción de recursos a la compra de medicamentos que el quintil más rico.

Así, el primer quintil destina un 68% de su gasto en salud a medicamentos y el quintil V destina el 43% (Gráfico 6). Esto puede explicarse por una escasa cobertura previsional en medicamentos en los hogares de menores recursos.

Gráfico 6 – Composición del gasto de bolsillo en salud por quintil, Chile, 2006

Fuente: Encuesta Nacional de Satisfacción y Gasto. Minsal, 2006

 

Finalmente, si se desea apreciar una desagregación del gasto a modo general, el Gráfico 7 muestra las participaciones de cada componente: prestaciones en salud, salud pública, subsidios y administración.

Gráfico 7 – Composición del gasto en salud, Chile

Gasto en salud con relación al PIB

Entre los años 2000 y 2002 el mayor porcentaje con relación al PIB lo obtuvo el gasto privado, con MM$1.849.187 en el 2000, MM$2.043.631 en el 2001, y MM$2.007.272 en el 2002, siendo el 2004 el punto de equilibrio entre ambos sec-tores. Desde el 2009 el gasto público muestra la mayor participación en relación al PIB, con un gasto de MM$4.087.049 en el 2009 y de MM$4.554.093 para el 2010.

Gráfico 8 – Participación del gasto público y privado en salud en el PIB, Chile, 2000-2010

Fuente: Fonasa, 2011

 

Criterios de asignación y modelos de pago

La transferencia de recursos que hace Fonasa se divide en 4 principales grupos de asignación:

 

Per cápita en APS

Para su cálculo se toma como base la población potencialmente usuaria y un vector de atenciones que se programa entregar (plan de salud implícito) que, debidamente valorado, permite generar un eficaz método de financiamiento para la atención primaria que tiene como base de funcionamiento la atención a una población a cargo.

 

Pago asociado a diagnóstico

Es un mecanismo de retribución financiera que liga el pago a un resultado médico concreto, el diagnóstico de egreso del paciente.

Implica pagar por un diagnóstico resuelto un valor predeterminado, basado en un conjunto estandarizado de prestaciones (canasta) que permiten la resolución de la patología, considerando la evolución y tratamiento de la morbilidad de un pa-ciente promedio. El PAD tiene un valor único y no tiene derecho a recargo horario ni será afectado por el grupo de inscripción del prestador. Es una cuenta conocida,

se paga la actividad en base a resultados, que en este caso son patologías resueltas. Este sistema de pago promueve la contención de costos, ya que las ganancias atri-buibles a la contención de costos son de entera disponibilidad del proveedor. Se incentiva la eficiencia técnica en la atención del paciente, ya que el pago se asocia a la resolución de la patología.

 

Pago por prestaciones valoradas

Son las prestaciones realizadas por el Hospital, que fueron costeadas por Fonasa y que deben ser programadas y monitoreadas en su cumplimiento mensualmente para que sean pagadas como producción del Hospital. Para ello, se utiliza una pres-tación trazadora de pago que debe ser ingresada al Sistema de Información para la Gestión de las Garantías Explícitas de Salud para cobro por parte del Hospital.

El modelo de implementación usado por el Pago por Prestaciones Valoradas es el siguiente: primero se determinan las prestaciones en base a las prioridades sanitarias definidas por el Minsal, luego se calculan los precios según estudios de costos y mercado. Eso define la cantidad de prestaciones, de acuerdo al marco presupuestario, con un cuerpo de prestadores “acreditados”.

Se establecen los Convenios por Componente de Programa, lo que incluye el número de prestaciones, el costo total, el flujo de transferencias y además los indi-cadores de gestión, las evaluaciones trimestrales, las reasignaciones, la liquidación final 100%, el control financiero, de afiliación, y de garantías.

 

Pago por prestación institucional

Actualmente no está asociado a una actividad. Sólo existe su registro en el Resumen Estadístico Mensual. Este programa considera el presupuesto histórico, el pago de leyes y bonos.

Estos programas son manejados desde el Minsal, quien instruye a Fonasa las transferencias.

 

En transición a Grupos Relacionados a Diagnósticos

Los Grupos Relacionados a Diagnóstico (GRD) constituyen un sistema de cla-sificación de pacientes basado en el consumo de recursos que se requieren para su atención y en las características clínicas que se presentan. Esta clasificación permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su ca-suística), con el costo que representa su asistencia. Los GRD se asocian a un número, que representa grupos mutuamente excluyentes y homogéneos, tanto clínica como financieramente. Para su construcción se suele utilizar algún tipo de software que permita transformar en códigos la información sobre el paciente.

El sector salud, Fonasa Minsal, tiene presupuestado disminuir gradualmente el pago por prestación institucional y transformar el pago por prestaciones valoradas (PPV) en Grupos Relacionados a Diagnósticos (GRD).

Para el 2011 está proyectada una simulación tendiente a transformar el PPV en GRD, para luego en el 2012 lograr implementar un piloto basado en GRD en algunos Servicios de Salud. Para el 2013 se pretende ampliar a todo el territorio nacional el pago basado en GRD. El Gráfico 9 muestra la participación de estas modalidades de asignación en el total del gasto en salud de Fonasa.

Gráfico 9 – Participaciones de las modalidades de gasto/asignación en el total del gasto Fonasa, Chile

Macrogestión

El Ministerio de Salud de Chile tiene como misión buscar contribuir a elevar el nivel de salud de la población; desarrollar armónicamente los sistemas de salud, centrados en las personas; fortalecer el control de los factores que puedan afectar la salud y reforzar la gestión de la red nacional de atención. Todo ello para acoger oportunamente las necesidades de las personas, familias y comunidades, con la obligación de rendir cuentas a la ciudadanía y promover su participación en el ejercicio de sus derechos y sus deberes.

El Decreto con Fuerza de Ley Nº. 1 del año 2005 le asigna al Ministerio “[…] fijar las políticas, dictar las normas, aprobar los planes y programas generales y evaluar las acciones que deben ejecutar dichos organismos y demás integrantes del Sistema.”

El proceso de reforma sectorial que partió a comienzos de la década pasada tuvo entre sus primeras tareas la definición de los objetivos sanitarios del país. De tal forma se buscaba generar las bases sobre las cuales producir las transformaciones de salud necesarias para elevar el nivel de bienestar de la población y hacer frente a sus necesidades actuales. El proceso de desarrollo de los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010 culminó en la definición de cuatro grandes objetivos:

  1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados.
  2. Enfrentar los desafíos del envejecimiento y los cambios de la sociedad.
  3. Disminuir las inequidades en salud; y
  4. Proveer servicios acordes a las expectativas legítimas de la población.

Los Objetivos Sanitarios para la década 2000–2010 han sido la carta de nave-gación del sector en los últimos años. En el marco de la Reforma de la Salud, el disponer de una definición de Objetivos Sanitarios “claros, medibles y practicables” constituyó un componente esencial para la reorientación de las políticas públicas en salud en Chile y, hasta ahora, son considerados una herramienta de gestión y la referencia fundamental al momento de establecer intervenciones y acciones prioritarias para el sistema de salud.

Diez años después, y a la luz de los resultados obtenidos en la evaluación de final de período de los Objetivos Sanitarios 2000-2010, se hace necesario no solo repensar los próximos Objetivos Sanitarios, sino también plantear cómo fortalecer la planificación para la consecución efectiva de estos. Solo de esta manera se podrá dar cumplimiento al mandato que hiciera el presidente Sr. Sebastián Piñera, el 21 de Mayo de 2011: focalizar los esfuerzos en “la prevención de enfermedades y el fomento a los hábitos de vida más sanos” y en “garantizar a todos los chilenos una atención digna, oportuna y de calidad” y mejorar “significativamente la gestión y eficiencia (de los hospitales y APS)”.6

El Plan Nacional de Salud 2011-2020 (PNS) incorpora toda la experiencia y aprendizaje generado a través de los procesos de implementación, desarrollo y evaluación de los Objetivos Sanitarios 2000-2010, mejorando de tal forma su me-todología de creación, gestión y evaluación. El PNS mantiene como referente los cuatros grandes Objetivos Sanitarios de la década anterior y concentra su quehacer en nueve áreas temáticas:

  1. Reducir la carga sanitaria, social y económica de las enfermedades transmisibles.
  2. Prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por afec-ciones crónicas no transmisibles, trastornos mentales y violencia y traumatismos.
  3. Promover la salud y el desarrollo y prevenir o reducir factores de riesgo.
  4. Reducir la morbilidad y mortalidad y mejorar la salud en etapas claves de la vida, embarazo, parto, periodo neonatal, infancia y la adolescencia, mejorar la salud sexual y reproductiva y promover el envejecimiento activo y saludable. Salud de los trabajadores.
  5. Abordar los factores sociales y económicos determinantes de la salud median-te políticas y programas que permitan mejorar la equidad en salud e integrar enfoques a nivel socioeconómico, sensibles a las cuestiones de género, etnia y basados en los derechos humanos.
  6. Promover un entorno más saludable, intensificar la prevención primaria y ejercer influencia sobre las políticas en todos los sectores, con miras a combatir las causas fundamentales de las amenazas ambientales para la salud. Mejorar la nutrición, la inocuidad de los alimentos y la seguridad alimentaria a lo largo de todo el ciclo de la vida, y el apoyo de la salud pública y el desarrollo sustentable.
  7. Mejorar la institucionalidad de salud mediante el fortalecimiento de la gober-nanza, el financiamiento, la dotación de personal, la información, la infraes-tructura y gestión.
  8. Promover la calidad y justicia en la atención de salud.
  9. Reducir las consecuencias para la salud de las emergencias, desastres, crisis y conflictos, y minimizar su impacto social y económico.

 

Vigilancia en Salud

A consecuencia del proceso de negociación y aprobación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) el año 2005, el Ministerio de Salud de Chile inició la preparación de un proyecto de implementación, que contemplaba la realización de estudios para identificar y orientar los ajustes institucionales necesarios, así como fortalecer las capacidades nacionales en los aspectos requeridos por la nueva reglamentación. Con estos objetivos, durante el año 2005 se preparó un proyecto de expansión presupuestaria que consideraba el refuerzo gradual de la capacidad institucional. El Ministerio de Hacienda aprobó el proyecto y a partir del año 2006 se establece una línea presupuestaria destinada al RSI dentro de la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud, que se mantiene hasta hoy. El año 2006 se inició el proceso de elaboración de los instrumentos de evaluación de capacidades básicas para vigilancia y respuesta en algunas regiones y para puertos y aeropuertos, que culminó en 2008. Para ello, se utilizó el instrumento diseñado, discutido, ajus-tado y consensuado con los Estados Partes y Asociados de Mercosur. Después del cierre del proceso de evaluación, en su fase de terreno, durante el año 2009 y 2010 se comenzaron a elaborar los Planes de Acción para suplir las brechas identificadas en las Regiones que realizaron el diagnóstico. Desde el Departamento de Epidemio-logía del Ministerio de Salud, de manera continua se han desarrollado actividades tendientes a reforzar las capacidades instaladas y durante el segundo semestre del año 2011 se espera que las 6 Regiones que aún no tienen un diagnóstico de capacidades básicas puedan realizarlo. Una vez terminado el diagnóstico de brechas existentes, se procederá a la construcción del Plan Nacional.

Chile cuenta, desde hace más de una década, con un modelo de vigilancia epidemiológica que se ha fortalecido a partir de la entrada en vigencia del RSI 2005. Como medida estratégica, para mejorar el sistema de alerta y respuesta, se creó en el año 2008 un Centro Nacional de Enlace y 15 Centros Regionales de Enlace (2 de ellos se crearon el año 2009), como instancias de coordinación de la alerta y respuesta.

Para incrementar la vigilancia en puntos de entrada internacionales, entre los años 2008 y 2009, se crearon 6 Oficinas Sanitarias de Frontera y se reforzaron los equipos de Acción Sanitaria en las regiones, a fin de mejorar la vigilancia epide-miológica en los puertos.

Las Oficinas Sanitarias de Frontera, están ubicadas en pasos fronterizos terrestres priorizados (5) y en el Aeropuerto Internacional de Santiago (1). Entre todos los pasos terrestres que existen en el país, se eligieron 5 que cumplían los criterios de selección. Las Oficinas Sanitarias de Frontera por propósito fortalecer el sistema de vigilancia en cada región, apoyando la pesquisa oportuna de riesgos epidemiológicos para la salud pública.

La red de diagnóstico de laboratorio para la vigilancia en salud consta de 20 laboratorios denominados Laboratorios de Salud Pública que dependen de la Secretaria Regional Ministerial correspondiente, entidades dependientes de la Subsecretaría de Salud Pública. Dichos laboratorios están ubicados en 15 regiones, existiendo además 4 laboratorios satélites en las regiones X y XII.

Los laboratorios contribuyen a salvaguardar la salud de la población al realizar análisis que permiten dar soporte a las políticas y programas de salud pública, entre-gar información fundamental para la investigación, definir el origen de una epidemia, identificar brotes, controlar alimentos y aguas y monitorear riesgos ambientales, entre otras funciones. Los laboratorios participan en procesos relacionados con la vigilancia epidemiológica y deben estar integrados en una red a nivel nacional para desarrollar sus actividades de manera armonizada.

Sus funciones esenciales son:

 

Con respecto a la vigilancia de factores de riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles, en 1999 se creó la Unidad de Estudios y Vigilancia de Enfermeda-des No Transmisibles dentro del Departamento de Epidemiología de la División de Planificación Sanitaria del Ministerio de Salud. Dicha Unidad ha implementado el desarrollo de encuestas poblacionales que incluyen la vigilancia de los factores de riesgo mencionados. Así, se han realizado a la fecha dos Encuestas Nacionales de Calidad de Vida (2000 y 2006) basadas en el autorreporte y dos Encuestas Nacionales de Salud (ENS 2003 y 2009) que incluyeron mediciones biofisiológicas y exámenes de laboratorio. A esto se suman las encuestas realizadas en el marco de la vigilancia sugerida por OPS/OMS (Encuesta Mundial de Salud Escolar 2004-2005; Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adolescentes 2000, 2004 y 2008; Encuesta Mundial de Tabaquismo en Estudiantes de Profesiones de la Salud 2008). Paralelamente, hace poco se publicaron los resultados de la Encuesta Nacional de Consumo Alimenta-rio, coordinada en conjunto con el Departamento de Nutrición de la División de Políticas Públicas Saludables.

 

Fuerza de Trabajo en Salud

En relación a los aspectos cuantitativos de nuestra fuerza de trabajo en salud, existe consenso sobre la presencia de brechas y mala distribución del personal de salud. Esto se hizo más evidente en el caso del sector público, a la luz de la imple-mentación del Régimen de Garantías Explícitas de Salud. Sin embargo, solo existen estudios sobre estimaciones de brechas para médicos y médicos especialistas.

Con respecto a las demás profesiones, análisis globales señalan que si bien Chile, con una tasa de 31 profesionales nucleares por cada 10.000 habitantes (Tabla 1), está por sobre la meta propuesta por la OPS, que plantea la necesidad de contar con 25 profesionales nucleares de la salud por cada 10.000 habitantes (médicos, enfermeros de nivel profesional y matronas), el sector público aún está por debajo de la proporción sugerida, alcanzándose en 2011 una tasa de 22,3 profesionales por cada 10.000 beneficiarios Fonasa.

Tabla 1 – Tasa nacional de profesionales nucleares de salud, Chile, 2011

Fuente: Nº de profesionales obtenidos del Registro Público de Prestadores Individuales de Salud – Superintendencia de Salud. Datos de disponibilidad a junio de 2011 – población INE 2009 – Estimación 2009: 16.928.873.

La adopción del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Co-munitario ha generado la necesidad de fortalecer las competencias profesionales para su implementación. Si bien las universidades han incorporado elementos de salud pública y salud familiar en los currículos de formación, la práctica clínica sigue estando centrada, preferentemente, en el modelo biomédico y las residencias siguen realizándose en los hospitales de alta complejidad, por sobre los Centro de Salud Familiar.

Con relación a la formación en medicina familiar, si bien el Ministerio ofrece anualmente becas en esta especialidad, el interés por seguir estudios en esta área es bajo, a diferencia de otras especialidades de perfil hospitalario/quirúrgico. En 2010 se ofrecieron 36 cupos de medicina familiar y fueron utilizados 14 (39%). En 2011 se ofrecieron 42 cupos y se utilizaron 23 (56%).

Lo descrito requiere un fuerte impulso y revalorización de la atención primaria como un espacio atractivo para el desempeño y desarrollo laboral.

Sin perjuicio de lo anterior, un cambio importante es la expansión de la ma-tricula registrada en las carreras profesionales y técnicas de la salud durante los último años. Actualmente, en el país están en formación más de 150.000 personas en diferentes niveles y carreras de la salud (Tabla 2). Cabe señalar como un dato de contexto que el total de funcionarios del SNSS, incluyendo la APS municipalizada, alcanza aproximadamente 120.000 personas.

Tabla 2 – Profesionales de salud en formación, Chile, 2010

Existen instancias de articulación nacional y local entre las instituciones forma-doras y nuestra autoridad sanitaria. A escala nacional, existe la Comisión Nacional Docente Asistencial, cuya función es “Coordinar las actividades que se realicen para el desarrollo de los programas docente asistenciales en salud. Su ámbito de acción abarcará las instituciones dependientes o que se relacionen con el Ejecutivo por intermedio del Ministerio de Salud y las Universidades Chilenas” (Decreto Supremo Nº 908 de 1992 – Regla-mento de la Comisión Nacional Docente Asistencial). En esta instancia participan, además de las universidades, representantes del Colegio Médico y de la Asociación de Estudiantes de Medicina de Chile. A nivel regional existen las Comisiones Re-gionales Docente Asistenciales, integradas por el Secretario Regional Ministerial de Salud (Autoridad Sanitaria Regional), las instituciones formadoras existentes en cada región y representantes locales del Colegio Médico de Chile.

Sin perjuicio de la existencia formal de esta instancia, su funcionamiento es irregular y sin un impacto claro sobre la determinación de la matricula y perfiles de egreso de los futuros médicos. No existen instancias similares en el caso de las demás carreras de la salud. Adicionalmente a lo anterior, el Departamento de Formación del Ministerio de Salud, mantiene una instancia de coordinación integrada por universidades y gestores de la red asistencial, denominada Directorio de Formación, donde se tratan, especialmente, las políticas e iniciativas referidas a los programas de formación de médicos especialistas.

El Ministerio de Salud en sí no tiene instancias de formación para trabajadores del sector de la salud. La formación del personal de salud está radicada totalmente en el sector formador. Dicho sector se vincula fuertemente con el área pública por el uso de los establecimientos hospitalarios para la realización de la formación práctica. Este vínculo está regulado por una norma de carácter general que establece crite-rios para la asignación de los hospitales como Campos de Formación Profesional y Técnica (CFPT). La necesidad de regular la relación docente asistencial se origina justamente por la expansión de los proyectos educacionales y la competencia de las instituciones formadoras por acceder a los CFPT.

En Chile se ha buscado la educación permanente como una propuesta edu-cativa de desarrollo de los individuos, los equipos y la red asistencial del Sector Público de Salud. A través de ella se pretende generar un espacio de participación donde los equipos vinculados a la cadena de atención, ya sean interestamentales (integrados por los estamentos presentes en los servicios, unidades y secciones) o multidisciplinarios (integrados por distintos enfoques y aproximaciones a la realidad), reflexionen acerca de sus prácticas y procesos de trabajo. Una vez capacitados, estos equipos son capaces de problematizar su realidad y proponer distintas alternativas de solución que permitan resolver los problemas detectados, contribuyendo así a elevar la calidad de la atención, la satisfacción de los usuarios y el trato.

Las experiencias, prácticas y conocimientos que se han desarrollado en los Servicios de Salud con la aplicación de esta estrategia han permitido destacar los procesos de trabajo de atención al usuario, la importancia estratégica del compartir prácticas en el propio equipo de salud y el uso de metodologías sencillas y de alto impacto de problematización, evaluación y capitalización.

Con respecto a herramientas innovadoras de capacitación, el Ministerio de Sa-lud ha implementado un sistema de aprendizaje a distancia de carácter nacional, que despliega acciones de capacitación en forma gratuita para sus 120.000 funcionarios distribuidos en su red secundaria y primaria. Durante el 2010 participaron 9.888 estudiantes. Para el año 2011, la matrícula se incrementó a 13.000 estudiantes y se realizó una inversión de USD1.465.000.

Actualmente se cuenta con más de 50 acciones de capacitación a distancia (e-learning, b-learning y acciones presenciales) en temas de interés directivo, ejecutivo, clínico asistencial y de desarrollo personal y laboral de los funcionarios de salud. La red de gestión de este programa consta de 29 coordinadores, uno en cada Servicio de Salud, 600 tutores técnicos y sociales (funcionarios de la red asistencial), el apoyo de equipos técnicos ministeriales y de expertos privados que aportan orientaciones es-tratégicas, tácticas y operativas, así como contenidos, que luego se preparan de forma didáctica y son ofrecidos por un conjunto de organizaciones externas de e-learning.

La formación en salud está sujeta a las regulaciones generales que rigen la edu-cación superior en Chile. La Constitución Política consagra el derecho a la libertad de enseñanza y el Estado tiene un rol subsidiario en este ámbito. El Ministerio de Salud no tiene atribuciones en el ámbito de la regulación de la formación. Esta facultad radica en el Ministerio de Educación.

El rol del Estado es reconocer oficialmente las instituciones de educación su-perior, que sólo pueden crearse por ley. La regulación existente considera que los nuevos proyectos educativos deben someterse a un proceso de licenciamiento que comprende la aprobación del proyecto institucional y permite evaluar el avance y concreción del proyecto educativo de la nueva entidad. A este proceso deben some-terse todas las instituciones de educación superior nuevas y comprende un período inicial de seis años. Al finalizar este plazo, el Consejo de Educación Superior puede certificar la autonomía de la institución, si es que su desarrollo ha sido satisfactorio acorde a los criterios de evaluación definidos y al proyecto institucional aprobado, o bien puede prorrogar su verificación.

Por autonomía se entiende el derecho de cada establecimiento de educación superior a regirse por sí mismo, de conformidad con lo establecido en sus estatutos en todo lo concerniente al cumplimiento de sus finalidades y comprende la auto-nomía académica, económica y administrativa. La autonomía académica incluye la potestad de las entidades de educación superior para decidir por sí mismas la forma como se cumplen sus funciones de docencia, investigación y extensión y la fijación de sus planes y programas de estudio.

De lo señalado anteriormente se desprende que no existe la posibilidad de defi-nir los límites de matrícula por carrera o las mallas curriculares de las instituciones de educación superior autónomas, sin perjuicio de que la existencia de irregula-ridades en estos ámbitos puedan ser denunciadas ante la División de Educación Superior del Ministerio de Educación y a través de acciones judiciales. El proceso de licenciamiento permite evaluar el avance y concreción del proyecto educativo de la nueva entidad a través de variables significativas de su desarrollo, tales como docentes, didácticas, técnico-pedagógicas, programas de estudios, espacios físicos e infraestructura, así como los recursos económicos y financieros necesarios para otor-gar los grados académicos y los títulos de que se trate. Considera ciclos de evaluación anual, incluyendo también evaluaciones parciales de las variables más significativas de cada proyecto institucional, esto es, infraestructura, equipamiento, recursos eco-nómicos y financieros, recursos para la docencia (bibliotecas, laboratorios, talleres y equipos computacionales), cuerpo académico, estudiantes, servicios y, en el caso de las universidades, investigación y extensión. Respecto de estas instituciones, existe la posibilidad de reducir el número de matrículas, producto de incumplimientos reiterados en el proceso de licenciamiento, de conformidad al artículo 99 DFL 2/2009 del Ministerio de Educación. Los contenidos no son definidos de manera totalmente autónoma por las instituciones en proceso, ya que son revisados durante el proceso de licenciamiento y pueden ser objeto de modificaciones.

Existen marcos referenciales para la formación de trabajadores en salud en el contexto del Sistema de Aseguramiento de la Calidad de la Educación, (Ley 20.129); sin embargo, excepto para las carreras de medicina y las pedagogías, adscribirse al sistema de acreditación es voluntario. Dentro de los criterios de acreditación se establecen, entre otras variables, estándares mínimos referidos al perfil expresados como un conjunto de competencias y habilidades a las que debe conducir todo programa de formación, sin perjuicio de la diversidad de objetivos que pueda de-finir cada carrera.

La definición de los perfiles de egreso es realizada por un Comité Técnico por carrera, integrado por representantes de las universidades, prestadores de salud y, en el caso de algunas carreras, por el Ministerio de Salud.

Los estándares de acreditación específicos incluyen:

La formación de los técnicos de la salud es impartida por instituciones de for-mación (Institutos Profesionales y Centros de Formación Técnica), quienes definen en forma autónoma sus estrategias de enseñanza/aprendizaje.

La formación en salud pública está en manos de las universidades, las que imparten programas en esta área en forma de especialidad médica y odontológica o, alternativamente, con los grados de magister y doctorado al que pueden acceder las personas que acrediten un título profesional o el grado académico de licenciado.

El sector privado tiene alta participación en la formación de profesionales y técnicos de la salud. Cerca de un 70% del total de la matrícula corresponde a instituciones privadas.

Con respecto a la gestión de la fuerza de trabajo, el Ministerio de Salud define las políticas aplicables fundamentalmente al sector público de salud, las que se aplican de forma descentralizada a nivel de los Servicios de Salud y de la Atención Primaria Municipal.

Existen tres grandes cuerpos normativos que regulan la relación con el perso-nal de salud: el Estatuto Administrativo, en el caso del personal no médico con desempeño en los Servicios de Salud; la Ley Médica, para los profesionales médicos, odontólogos, químicos farmacéuticos y bioquímicos, también con desempeño en los Servicios de Salud y el Estatuto de Atención Primaria, que regula la relación con el personal de salud dependiente de los Municipios (administración local).

Las modalidades de contratación son básicamente las siguientes:

La mayor parte del personal se encuentra contratado en los dos primeros es-quemas, lo que les da derecho a adscribirse al sistema de protección social y seguros de salud.

Las remuneraciones consideran componentes fijos (escala única de sueldos) y variables asociados a conceptos tales como: estimulo por logros de metas sanitarias, condiciones y lugares de trabajo, jornadas prioritarias, competencias profesionales, responsabilidad por cargos directivos, experiencia calificada, desempeño difícil, mérito entre otros, los que se expresan de manera diferente dependiendo si corres-ponden a Atención Primaria o a Servicios de Salud y del marco laboral específico de que se trate (Ley 19.664, 15.076 o 18.834). Estos esquemas no han sido evaluados sistemáticamente en términos de su efectividad, sin embargo, existe la percepción que no han sido lo suficientemente efectivos para cerrar brechas en los casos de escasez de personal más crítico.

Nuestro país tiene una larga tradición respecto de la existencia de marcos la-borales que regulen el vínculo entre el Estado y sus funcionarios, dando lugar a un plan de carrera sanitaria. Desde el inicio de la década de los sesenta, inspirados en la experiencia francesa, se aprobó el Estatuto Administrativo, que es el marco en que se inscriben todas las regulaciones referidas a este tema.

Por otra parte, existen regulaciones particulares, las que pretenden recoger las características especiales de cada sector, siempre en el marco de los principios de general aplicación, que abarcan todo el ciclo de vida laboral de los trabajadores.

Un primer aspecto que es necesario precisar es que, en el caso chileno, la carrera funcionaria afecta al personal de planta, cuyos contratos son de carácter indefinido. En el caso de los Servicios de Salud, cerca de un 52% del personal tiene esta con-dición. Los restantes son funcionarios con contratos anuales prorrogables y no se les aplica las normas relativas a la promoción y estabilidad en el empleo.

En el caso de APS, la situación es diferente, dado que si bien existe el concepto de contrato indefinido, que en este caso equivale a más de un 56% de la dotación, el personal contratado a plazo fijo goza de las mismas condiciones de carrera, excepto lo concerniente a la estabilidad en el cargo.

Los ejes más representativos de la carrera son:

Si bien se cuenta con estos marcos laborales, se requiere hacer una profunda revisión y adecuación a la necesidad de fortalecer la estrategia de atención primaria como eje ordenador de un sistema integrado de salud, asociando el avance en la carrera a conceptos como la integración efectiva de equipos multidisciplinarios de salud, competencias por sobre requisitos educacionales y antigüedad, capacidad de liderazgo y uso de tecnologías de la información, entre otros aspectos.

El ejercicio de las profesiones médicas y afines está regulado por el Código Sanitario (D.F.L. N° 725/67 y sus modificaciones), en el que se establece que “sólo podrán desempeñar actividades propias de la medicina, odontología, química y farmacia u otras relacionadas con la conservación y restablecimiento de la salud quienes poseen el título respectivo otorgado por la Universidad de Chile u otra Universidad reconocida por el Estado y estén habilitados legalmente para el ejercicio de sus profesiones”. Asimismo, podrán ejercer profesiones auxiliares de las referidas en el inciso anterior quienes cuenten con autorización de la Autoridad Sanitaria. Adicionalmente, el mismo cuerpo legal establece algunas atribuciones privativas para ciertas profesionales y técnicos de salud, tales como cirujano-dentistas, laboratoristas dentales, químico-farmacéuticos y farmacéuticos, entre otros. Otro instrumento normativo que apunta a este mismo propósito es el Examen Único Nacional de Conocimientos de la Medicina, apro-bado a través del Decreto Supremo del Ministerio de Salud Nº 8, de fecha 10 de febrero de 2009. Su objetivo es cautelar que el perfil de egreso de los médicos sea el adecuado para el cumplimiento de los objetivos sanitarios del país. La aprobación de dicho examen es requisito para la contratación de profesionales médicos en el sector público de salud, para optar por formación con financiamiento estatal y para la inscripción como prestador en libre elección en Fonasa.

Chile está catalogado como un país receptor de migración. De acuerdo con cifras disponibles sobre extranjeros trabajando en el sistema público de salud, se sabe que en Atención Primaria los médicos extranjeros constituyen más de un 35% del total de médicos contratados. En el resto de la red, la presencia de médicos extranjeros es menos relevante en términos proporcionales, alcanzando más o menos a un 5% del total de médicos que trabajan en los Servicios de Salud.

En relación con el personal de enfermería, los extranjeros trabajando en Chile no superan las 170 personas, las que se concentran, al contrario de los médicos, más en los Servicios de Salud que en APS.

El Ministerio de Salud no dispone de información sobre médicos chilenos que han emigrado a otros países, sin embargo, se estima que esta cifra es marginal.

 

Acción sobre los Determinantes Sociales de la Salud

 

De acuerdo a la OMS, el objetivo de reducir las inequidades en salud al interior de los países y entre ellos hace necesario poner la mirada en factores que, más allá de ser las causas directas de las enfermedades, apuntan más bien a las razones o hallazgos que producen o provocan estas causas. Estos hallazgos, conocidos como determinantes sociales, se asocian a condiciones económicas, laborales, educacionales y culturales, entre otras, que predisponen a que ciertas poblaciones se encuentren en una situación de mayor vulnerabilidad respecto a otras en lo que se refiere a su situación de salud, estando de esa forma más proclives a contraer enfermedades. Los determinantes sociales se caracterizan por estar estrechamente interconectados y requieren, por tanto, acciones conjuntas en el ámbito de la política social para poder abordarlos y hacerles frente a nivel país.

El Gobierno de Chile ha desarrollado en los últimos años una serie de progra-mas y estrategias que dan cuenta de esta mirada conjunta y multisectorial en lo que se refiere a determinantes sociales, reflejando con ello la necesidad de coordinar acciones integradas entre los distintos Ministerios Sociales con el objetivo de reducir las vulnerabilidades en la población chilena. El ejemplo más claro a este respecto lo constituye el desarrollo de la Red Integral de Protección Social: PROTEGE, que comprende la acción conjunta del Ministerio de Salud (Minsal), Ministerio de Educación (Mineduc), el Ministerio del Trabajo, el Ministerio de la Vivienda y el Ministerio de Planificación y Servicio Nacional de la Mujer (Sernam). La red se cimenta sobre un conjunto de nueve estrategias que cubren las principales necesi-dades de la población a lo largo del ciclo vital.

Muchas de estas estrategias apuntan directamente a reducir las brechas en los determinantes sociales en salud. Cabe señalar que la instalación de la red se ha basado en un enfoque de derechos garantizados y exigibles por toda la ciudadanía, estando muchos de estos derechos normatizados a través de leyes y decretos de estado, estableciéndose además las formas de exigibilidad que posee la población y los eventuales cursos de acción en el caso de no cumplimiento de alguna de estas garantías. A continuación se entrega un breve resumen de estos componentes.

 

Sistema de Protección Integral a la Infancia: Chile Crece Contigo

Chile Crece Contigo tiene como misión acompañar, proteger y apoyar inte-gralmente, a todos los niños, niñas y sus familias, a través de acciones y servicios de carácter universal, así como focalizando apoyos especiales a aquellos que presentan alguna vulnerabilidad mayor. Su propósito es atender las necesidades y apoyar el desarrollo en cada etapa de la primera infancia (desde la gestación hasta los 4 años), promoviendo las condiciones básicas necesarias considerando que el desarrollo infantil es multidimensional y, por tanto, simultáneamente influyen aspectos bio-lógicos, físicos, psíquicos y sociales del niño/a y su entorno. La institucionalización del Sistema de Protección Integral a la Infancia Chile Crece Contigo está establecida en la Ley 20.379, de 2009.Entre las acciones y servicios ofrecidos por Chile Crece Contigo se encuentran los siguientes: Programa Educativo Masivo para todos los niños y niñas de Chile; Programa de Desarrollo Biopsicosocial para todos los niños y niñas beneficiario(a)s del Sistema Público de Salud (lo que incluye estrategias de fortalecimiento del cuidado prenatal, talleres de cuidados postparto, entrega de implementos básicos de cuidado infantil, seguimiento al desarrollo integral de los niños a través de los controles periódicos en salud, plan de intervención personalizado en función de déficits detectados, entre muchas otras acciones; prestaciones garantizadas de acuerdo a características particulares de niños y niñas en condiciones de vulnerabilidad (que incorpora dotación de salas cunas, jardines infantiles gratuitos y acceso ayudas técnicas para aquellos niños que lo requieran) y prestaciones de acceso preferente para todas las familias de los niños y niñas más vulnerables del país (lo que abarca la entrega de subsidio familiar, nivelación de estudios, mejoramiento de las viviendas y asistencia judicial, entre otras medidas).

 

Becas de educación escolar y superior

El Programa Becas de Educación del Gobierno de Chile es una amplia variedad de beneficios que busca dar facilidades, tanto a escolares como a alumnos de en-señanza superior, para que continúen con éxito sus estudios. Estas becas y créditos no sólo financian parcial o totalmente los estudios de enseñanza, básica, media, técnica superior y universitaria de los niños, niñas y jóvenes del país de acuerdo a su situación socioeconómica, sino que además entregan otros beneficios a los estudiantes, como útiles escolares en las escuelas o beneficios de alimentación para la educación superior.

 

Subsidio al empleo joven

Este subsidio, que corresponde a un porcentaje sobre las rentas o remuneración imponible de jóvenes entre 18 y 25 años, es un doble beneficio entregado, por una parte, a todos aquellos jóvenes en condiciones de vulnerabilidad que se encuentran trabajando y tengan al día sus cotizaciones de pensión y salud y, por otra parte, a sus empleadores. Este subsidio busca incentivar el empleo y la contratación de jóvenes que pertenecen a las familias más vulnerables de Chile, mejorando sus sueldos y fomentando a la vez el hecho de que estos se encuentren cubiertos por la seguridad en salud y el sistema de previsión de ahorro para la vejez.

 

Régimen de Garantías Explícitas en Salud: AUGE-GES

El Régimen de Garantías Explícitas en Salud, conocido como AUGE o GES, es un conjunto de beneficios en salud garantizado por Ley, que no discrimina y se implementa con la finalidad de mejorar la calidad de vida de la población ante un episodio de enfermedad, con independencia de si el afectado es cotizante o carga en el sistema público o privado o si no es cotizante y se beneficia del aporte estatal. El sistema consiste básicamente en la explicitación de un conjunto de garantías para el ejercicio del derecho a la atención en salud ante una serie de diagnósticos o patologías predeterminadas, elegidas en función de su impacto en la salud y en el presupuesto familiar de la población nacional.

El 1 de julio del 2005 entró en vigencia la Ley AUGE, que entrega a todos los chilenos y chilenas el acceso a una atención de salud de mayor calidad, más eficiente y oportuna, a través de las siguientes garantías:

 

Al año 2011, las patologías cubiertas por el régimen son 69 y el Fondo Nacional de Salud, (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) deben asegurar el cumplimiento de todas estas garantías. En caso de no cumplimiento, la ley establece los canales y cursos de reclamación ante la Superintendencia de Salud y otras instancias.

 

Subsidios a la vivienda

Los subsidios a la vivienda son una ayuda del Estado a las familias que no tie-nen los medios para costear por si solas su vivienda. Estos subsidios no solo están orientados a atender las necesidades de las familias más vulnerables del país sino que también existen beneficios para los ciudadanos de estratos socioeconómicos medios, diferenciados de acuerdo al valor de la vivienda que deseen adquirir. Asimismo, existen subsidios para viviendas nuevas y usadas, de interés en la recuperación de barrios o interés patrimonial y de mejoramiento de la vivienda, en caso de que esta se encuentre en condiciones materiales o sanitarias deficientes.

 

Chile Solidario

El Sistema Chile Solidario está focalizado sobre las familias en extrema pobreza y busca mejorar las condiciones y oportunidades de las personas que viven en esa situación apoyándolas a obtener sus capacidades para poder resolver de manera efectiva y relacionarse en su entorno familiar, comunitario e institucional. Este sistema tiene tres dimensiones relevantes: apoyo y acompañamiento psicosocial a las familias, establecimiento de un sistema de subsidios garantizados (Bonos de Protección y de Egreso Chile Solidario y Subsidios a la Cédula de Identidad, Agua Potable y Alcantarillado) y acceso preferente a programas de protección y promoción social, lo que implica la posibilidad de acceder a una red de servicios públicos con una mayor prioridad. Los programas vinculantes de este sistema son: Programa de Habitabilidad, Programa de Producción familiar para el Autoconsumo, Programa Puente (de apoyo psicosocial a las familias), Programa Vínculos (de apoyo psicoso-cial focalizado en adultos mayores), Programa Calles (para personas en situación de calle) y Programa Caminos (de apoyo psicosocial a la familia con un integrante privado de libertad).

 

Seguro de desempleo

El seguro de desempleo, que funciona en el marco de la Ley n°20.328, de 2009, es un instrumento destinado a proteger a los trabajadores de Chile durante sus perí-odos de desempleo y se financia de forma compartida entre el Estado, el empleador y el trabajador. Son beneficiarios de este subsidio todos los trabajadores y trabaja-doras dependientes mayores de 18 años que trabajan en Chile acogidos al Código del Trabajo. El seguro de cesantía no sólo tiene beneficios en dinero, sino también en salud, apoyo a la reinserción laboral y becas de capacitación. A este respecto, las estrategias vinculantes al seguro de desempleo son: intermediación/reinserción laboral a través de Bolsa Nacional de Empleo, acceso a capacitación laboral, acceso al fondo de cesantía solidario para trabajadores de menores salarios, mantención del subsidio de asignación familiar durante el período de cobertura del seguro de desempleo y acceso a beneficios de salud a través de Fonasa durante dicho período.

 

Pensión Básica Solidaria

La Pensión Básica Solidaria (PBS) y el Aporte Previsional Solidario son consi-derados ejes de la Red PROTEGE y consisten en un aporte en dinero entregado mensualmente por el Estado de Chile a todas las personas mayores de 65 años o inválidas que no cuenten con pensión o fuente de ingresos (en el caso de la PBS) o que cuenten con una pensión insuficiente (en el caso del Aporte Previsional Solida-rio). Este derecho cubre actualmente (2001) al 60% de la población más vulnerable del país desde el año 2008 y su exigibilidad se encuentra garantizada por la Ley 20.255 de la Reforma Previsional.

 

Bono por hijo nacido vivo o adoptado

El Bono por hijo nacido vivo o adoptado es un aporte en la cuenta de ahorro previsional que el Estado de Chile entrega a las mujeres por cada hijo nacido vivo o adoptado con el propósito de mejorar la pensión futura de estas. Esta bonificación no discrimina por condición laboral, social, ni económica de la mujer y acumula rentabilidad hasta que esta cumple 65 años, momento en el cual es depositado en su cuenta de ahorro previsional. El derecho al bono por hijo se encuentra garantizado a través de la Ley 20.255 de la reforma previsional desde el año 2009.

El desarrollo de una red de protección social como eje de la política social del Gobierno de Chile ha significado un gran aprendizaje, tanto en el ámbito de su diseño y construcción como en lo que se refiere a sus mecanismos de ejecución y coordinación.

En primer lugar, desde una perspectiva estratégica, la red de protección so-cial se sustenta en dos pilares fundamentales: la coordinación entre los sectores tradicionales de la política social (educación, salud, trabajo, vivienda) y la acción integrada de todos estos sectores puesta al servicio de las necesidades diferencia-das de las personas, de acuerdo al ciclo de vida y otras características comunes a ciertos grupos de población. Esto se refleja en la conjunción de estrategias mul-tipropósito dirigidas a la infancia, adolescencia, adultez, adultez mayor, grupos étnicos, personas en situación de calle, personas con discapacidades, etc. Dicho enfoque ha hecho patente la necesidad de generar instancias efectivas de coordi-nación, tanto en la etapa de elaboración de los programas como en su ejecución propiamente dicha, lo que ha requerido grandes esfuerzos por parte de todos los sectores de la política social. Un claro ejemplo de ello es el Sistema de Protección Integral a la Infancia: Chile Crece Contigo, estrategia que en su organización y coordinación participa el Ministerio de Planificación, el Ministerio de Salud, la Junta Nacional de Jardines Infantiles (Junji) y el Servicio Nacional de Menores (Sename), entre otros, y en su ejecución directa intervienen organismos estatales como los Consultorios de Atención Primaria, los Municipios, las salas cuna y jardines infantiles de Junji, etc.

Otro aspecto crítico en la etapa de elaboración de los programas es el diseño de mecanismos de generación de la información útil para su posterior seguimiento y monitoreo. Estos mecanismos deben elaborarse idealmente de forma paralela al diseño de los programas, dejando establecido qué tipo de datos será relevante recoger, de qué forma se llevará a cabo el levantamiento de estos datos y con qué periodicidad. Ello facilitará la puesta en marcha del programa, su control por parte de los planificadores a nivel central y la posibilidad de evaluarlo constantemente con el fin de detectar nichos de rezago, sus fortalezas, debilidades y la necesidad de realizar eventuales reformulaciones o ampliaciones.

En cuanto a la coordinación efectiva entre los organismos públicos a cargo de las estrategias y programas que componen la Red de Protección Social, uno de los aspectos críticos que se ha podido detectar es la importancia de contar con un claro establecimiento de las atribuciones y competencias de cada organismo público ligado al funcionamiento y/o ejecución de un programa. Efectivamente, el hecho de que existan muchas entidades a cargo de una misma estrategia puede generar vacíos en la responsabilidad asociada a ciertas etapas en la cadena productiva del programa, o bien conflictos en otras etapas cuya responsabilidad se entienda compartida y existan discrepancias respecto a determinadas decisiones.

Finalmente, un aspecto de enorme relevancia en lo que se refiere a coordinación, tiene que ver con la creación de mecanismos explícitos de traspaso de información desde un organismo público que presta servicios a un determinado programa a otro. Desde el momento en que existen productos conjuntos entre distintos organismos del Estado o que los productos de un organismo son los insumos a utilizar por otro organismo en la cadena de producción de la estrategia o programa, se hace necesario establecer también de forma anticipada cuales serán los mecanismos a través de los cuales se compartirá, consolidará y agregará esta información

En relación al alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el seguimiento y monitoreo de estos objetivos han hecho necesaria la instalación de la Red de Gobierno Metas del Milenio, la cuál es coordinada por el Ministerio de Planificación y compuesta por los siguientes organismos miembros: Ministerio de Educación, Ministerio de Salud, Ministerio de Obras Públicas, Ministerio del Trabajo y Previsión Social, Servicio Nacional de la Mujer, Comisión Nacional del Medioambiente, Ministerio de Vivienda y Urbanismo, la Superintendencia de Ser-vicios Sanitarios, el Instituto Nacional de Estadísticas, la Agencia de Cooperación Internacional, la Subsecretaría de Desarrollo Regional y la Corporación Nacional Forestal. El trabajo conjunto de los integrantes de la Red de Gobierno Metas Mi-lenio ha hecho posible la elaboración de los informes de avance en las metas (que hasta la fecha son 3) y la detección de las áreas de rezago respecto a ellos, de forma tal que los organismos involucrados puedan tomar conocimiento de estas áreas y adoptar las medidas adecuadas para revertir esa situación.

En relación al grado de cumplimiento de los ODM, el tercer informe de avance, elaborado durante 2010, muestra que se ha logrado alcanzar a la fecha alrededor de un tercio de los compromisos establecidos para el año 2015. Entre los indicadores mínimos suscritos el año 2000, los principales avances entre 2006 y 2009 estuvieron dados en el incremento en la relación entre la tasa de alfabetización de mujeres y hombres, así como en el alza en la proporción de mujeres en la categoría asalariadas en el sector no agrícola. Paralelamente, durante este período se incrementó sustanti-vamente el uso de teléfonos móviles y de usuarios de internet. Entre los indicadores adicionales, se observó también una tendencia positiva en aquellos relacionados con la cobertura de la educación básica y media, así como con los relacionados a promo-ver la igualdad entre géneros y autonomía de la mujer. En cuanto a los indicadores de salud, las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, por diabetes y por cáncer cérvico-uterino se han reducido. No obstante, la tasa de obesidad en menores de seis años se ha incrementado, así como también lo ha hecho la tasa de niños nacidos de madres menores de 19 años.

Dentro de los principales desafíos pendientes se encuentran el de derrotar la pobreza extrema -dimensión en la cual se observa un retroceso entre el 2006 y el 2009-, concretar la creación de más y mejores empleos, mejorar la calidad de la educación, eliminar las barreras de entrada a la mujer en el mercado laboral, man-tener la evolución positiva de los indicadores de salud y mejorar las condiciones medioambientales y de biodiversidad del país, entre otros. Al mismo tiempo, la persistente desigualdad en la distribución de ingreso es un desafío de primer orden.

 

Insumos Estratégicos para la Salud

 

Acceso a medicamentos esenciales

Desde el año 1968 ha existido en Chile el Formulario Nacional de Medica-mentos. El Formulario se ha convertido en una herramienta que asegura la dispo-nibilidad de medicamentos esenciales y priorizados en toda la atención pública de salud, con base en el seguro público de salud (Fonasa).

Chile cuenta con una gran capacidad para producir medicamentos, principal-mente de tipo genérico, sin protección de patentes. Sin embargo, hay que hacer notar que todas la materias primas (principios activos y excipientes) son importa-dos. Incipientemente, varios laboratorios y empresas están desarrollando nuevos medicamentos.

Con relación a las vacunas, en Chile existe una pequeña capacidad para fabricar algunos tipos de vacunas y también se está trabajando para desarrollar nuevas vacunas en el país. Hasta el momento, sin embargo, por temas de costos, habitualmente se utilizan vacunas importadas.

Con respecto a la existencia de políticas nacionales para superar barreras de acceso a los medicamentos, existe la Política Nacional de Medicamentos (2004) que aborda los siguientes temas:

Dentro del corto plazo está contemplada la presentación de una nueva política nacional de medicamentos, acorde a las necesidades del país planteadas en el Plan Nacional de Salud y con un fuerte componente de fiscalización y seguimiento de las actividades, metas e indicadores planteados por la nueva política.

Las políticas de insumos de salud se ajustan a los compromisos sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), tanto en lo que se refiere a las obligaciones, como a las flexibilidades que contempla. En materia de insumos sanitarios, los acuerdos firmados por nuestro país obligan a respetar los derechos de propiedad intelectual, en lo que respecta a patentes y pro-tección de la información no divulgada. Esta protección confiere monopolio legal sobre la comercialización de algunos productos, así como la imposibilidad de registrar medicamentos similares usando la información de los registrados como nuevos (en algunos casos calificados por la ley) cuando ésta tiene carácter de no divulgada.

 

Telesalud

La actual estrategia para el uso de TIC en el sector público de salud está basada en los siguientes ejes estratégicos:

Con el uso de nuevas tecnologías se han desarrollado soluciones que permiten mejorar la calidad de las interacciones de las personas con el sistema de salud. Algu-nos ejemplos son: la telemedicina, que permite acrecentar la atención y capacidad de resolución en zonas lejanas; sistemas hospitalarios, que permiten mejorar los tiempos de atención y la gestión de los recursos sanitarios (agendas, derivaciones, hospitalización) a partir de la atención primaria y secundaria; y la mayor integración a la red sanitaria lograda por la atención primaria a través de sistemas de información integrados y redes digitales que permiten acrecentar el seguimiento de los pacientes y el acceso a información.

Actualmente existe una red digital implementada que permite el acceso a Te-lesalud y hay un conjunto de iniciativas en operación, así como también proyectos para el año 2011 en este ámbito (imagenología digital, tele-dermatología y tele-electrocardiograma). Dicha red digital conecta al 100% de los establecimientos de atención terciaria, (aproximadamente 200 hospitales) y al 100% de la atención primaria (aproximadamente 600 consultorios municipales). Los establecimientos que no están conectados a la red digital de salud son las postas rurales, que suman un total de poco más de 1000 establecimientos.

 

Evaluación de tecnologías sanitarias

El concepto de tecnología sanitaria engloba a “los medicamentos, aparatos, procedi-mientos médicos y quirúrgicos usados en atención médica, así como los sistemas organizativos con los que esta atención sanitaria se presta”. La Evaluación de Tecnologías Sanitarias es una forma de investigación que examina las consecuencias técnicas, sociales, económicas, éticas y legales derivadas del uso de la tecnología, así como también las de corto y largo plazo, tanto directas como indirectas, además de los efectos deseados y no deseados.

En la evaluación de tecnologías sanitarias, los siguientes conceptos son esen-ciales:

Eficacia: Mide los beneficios obtenidos por una población cuando se aplica una tecnología médica concreta en condiciones ideales. Es experimental y sus resultados son universales siempre y cuando las condiciones dadas no varíen.

Efectividad: Mide los beneficios obtenidos por una población cuando la tec-nología se aplica en condiciones reales.

Eficiencia: Se define como la relación entre los beneficios que se obtienen al aplicar una tecnología y los costos que se han empleado para obtenerlos

Seguridad: Hace referencia a aquellos efectos indeseados, sean del tipo que sean, asociados a la tecnología evaluada.

Un catalizador importante que ha tensionado la incorporación de la evaluación de tecnologías sanitaria (ETS) ha sido el antes mencionado AUGE. Los problemas de salud incluidos en el AUGE tienen garantizado por ley el acceso al sistema de salud, especificando a través de las guías de práctica clínica elaboradas utilizando metodologías de ETS, los medios y tiempos de atención mediante los cuales se debe brindar asistencia.

Si bien el Ministerio de Salud cuenta con la Unidad de Evaluación de Tec-nologías Sanitarias, inserta dentro del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, dependiente de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, no existe aún una organización ETS independiente. Dentro de los principales desafíos que quedan en esta materia están:

Investigación e Innovación en Salud

El Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud (Fonis) tiene como misión financiar proyectos que generen nuevo conocimiento para contribuir a mejorar la toma de decisiones en salud, abarcando desde el diseño de políticas sanitarias hasta el nivel de decisiones clínicas. De esta manera, el Fonis busca gene-rar y potenciar el conocimiento científico y tecnológico a través de la apertura de un concurso público que convoque a instituciones públicas y privadas de diversas disciplinas cuyo interés común sea mejorar la salud de la población chilena.

La Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica y el Ministerio de Salud establecieron desde el 2001 una línea de trabajo conjunta para buscar una mejor vinculación entre la investigación y las necesidades del país. Estas necesidades fueron sintetizadas por el Ministerio de Salud inicialmente a través de los Objetivos Sanitarios 2000-2010 y, ahora, a través del Plan Nacional de Salud 2011-2020.

Se plantea la necesidad de mejorar los logros sanitarios alcanzados a la fecha, enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento, de los cambios de la sociedad y los estilos de vida, disminuir las brechas de desigualdad existentes y prestar servicios acordes a las expectativas de la población.

Cuadro 1 – Sistema de Salud en Chile: síntesis – marco constitucional, estructura y prioridades de la política actual

Cuadro 2 – Sistema de Salud en Chile: síntesis – protección social, financiamiento, investigación e innovación en salud