Sistema de Salud en Paraguay

Versión no actualizada de: Sistemas de Salud en Suramérica: Desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad/Instituto Suramericano de Gobierno en Salud; Ligia Giovanella, Oscar Feo, Mariana Faria y Sebastián Tobar (Orgs). Rio de Janeiro, ISAGS, 2012.

 

 

La República del Paraguay se constituye en un estado social de derecho, unita-rio, indivisible y descentralizado. Adopta para su gobierno la democracia representa-tiva, participativa y pluralista, fundada en el reconocimiento de la dignidad humana.

Desde el punto de vista político administrativo, el territorio de 406.752 Km2 se divide en 17 departamentos y su capital es Asunción. Los departamentos, a su vez, comprenden unidades territoriales denominadas distritos. Su población total es de 6.340.639 habitantes, 34% de los cuales son menores de 15 años de edad. La esperanza vida al nacer es de 72,1 años (mujeres 74,2 y hombres 70,0). La pobla-ción indígena es de 89.169 personas, 17 pueblos diferentes que pertenecen a cinco familias lingüísticas distintas. El 50% de la población es bilingüe guaraní-castellano y, de la otra mitad, el 46% habla solo guaraní y el 4% solo castellano.

 

Figura 1 – Mapa de los Departamentos de la República del Paraguay

Fuente: Dirección General de Planificación y Evaluación-MSPBS

 

Tabla 1 – Indicadores demográficos y sanitarios, Paraguay, 2008-2009

Fuente: DGGEC, SSIEV, DIGIES, MSBPS

Derechos Sociales y Salud

 

Marco constitucional y legal – Principios y valores

 

La Constitución de la República del Paraguay del año 1992 contempla todo lo referente al derecho a la salud, a través de varios artículos, como el 6º, 7º, 68º, 69º y 70º, que contienen los principios y valores sobre los que se sustenta.

Así, el derecho a la salud se expresa explícitamente en la Constitución de la República del Paraguay mediante el siguiente texto:

“El Estado protegerá y promoverá la salud como derecho fundamental de la persona y en interés de la comunidad. Nadie será privado de asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades, pestes o plagas y de socorro en los casos de catástrofes y de accidentes. Toda persona está obligada a someterse a las medidas sanitarias que establezca la ley, dentro del respeto a la dignidad humana” (art. 68°).

El otro artículo importante relacionado a los determinantes de la salud es el “De la Calidad de Vida”, que reconoce los factores condicionantes, como la extrema pobreza, y plantea la investigación sobre los factores de la población y sus vínculos con el desarrollo económico social, la preservación del ambiente y la calidad de vida de los habitantes (art. 6º). En esa misma línea se coloca el artículo “Del Dere-cho a un Ambiente Saludable” (art.7º). El artículo 69° define el Sistema Nacional de Salud como ejecutor de acciones sanitarias integradas que concierten, coordinen y complementen programas y recursos del sector público y privado. Finalmente, el artículo 70º de la Carta Magna indica textualmente: “La ley establecerá programas de bienestar social, mediante estrategias basadas en la educación sanitaria y en la partici-pación comunitaria.”

El Ministerio de Salud Pública fue creado en el año 1936, promulgándose la Ley Orgánica de Salud Pública el 15 de junio de 1936, a través del Decreto Ley 2001. Por medio de dicha ley, se responsabiliza al ministerio de la organización del Servicio Sanitario de la República, cuyo objetivo es el de promover la salubridad general y proveer asistencia médica a la población en todo el país.

Varias décadas después se promulga el Código Sanitario (Ley 836/80), que le confiere competencias al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social para entender en materia de salud y bienestar social. Asimismo, este Ministerio es responsable de la política nacional de salud y bienestar, que debe estar acorde con los objetivos, políticas y estrategias del desarrollo económico y social del país.

La ley 1032/96 concretiza las finalidades y organización del Sistema Nacional de Salud de modo a implementar acciones de prevención, recuperación y rehabi-litación de las personas enfermas, a través de la oferta de servicios de salud de los subsectores públicos, privados o mixtos, de seguros de salud y de las universidades (art. 3° y 4°). Crea los Consejos de salud a nivel nacional, regional y local como organismos de coordinación, consenso y participación interinstitucional del sector público y privado de la salud. Al mismo tiempo, le confiere al Sistema atribuciones para erradicar, evitar o disminuir los riesgos de enfermar y de morir, mediante acciones sanitarias concertadas entre instituciones sectoriales y extra sectoriales, gubernamentales y de la sociedad civil (art. 9°).

El Código de la Niñez y Adolescencia (Ley 1680/01) expresa que:

“El niño o el adolescente tiene derecho a la atención de su salud física y mental, a recibir la asistencia médica necesaria y a acceder en igualdad de condiciones a los servicios y acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de la salud” (art. 13).

Agrega, además, que se deben respetar los usos y costumbres de niños, niñas o adolescentes pertenecientes a un grupo étnico y que la atención de urgencia a cualquier niño, niña y adolescente, no puede ser negada o eludida por razón alguna.

El marco legal e institucional vigente tiene alcance nacional, definiendo la rec-toría, regulación y prestación de servicios de salud como competencias del Estado por intermedio del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

Es importante destacar que el Paraguay cuenta con un marco legal relevante y favorable para garantizar el derecho a la salud de sus habitantes, delineando un concepto amplio de salud-enfermedad que reconoce condicionantes referidos a la calidad de vida y sus vínculos con el desarrollo social y económico del país.

 

Participación social

 

La participación social está contemplada a través de los Consejos de Salud, organizados en tres niveles: nacional, regional y local. Constituyen la instancia de participación y coordinación entre las autoridades sanitarias, institucionales, las organizaciones sociales y los usuarios de los servicios de salud, así como de los prestadores de servicios de salud. Las instancias previstas en los Consejos de Salud son la Mesa Directiva y los Comités Ejecutivos. Cada instancia tiene establecido por ley quien la preside. En el caso de la Mesa Directiva, la preside a nivel nacional el/ la Ministro/a de Salud, a nivel regional la Secretaría de Salud de la gobernación y a nivel local la Dirección de Higiene y Salubridad de la municipalidad. Con relación a los comités ejecutivos, también está establecido que lo presidan a nivel nacional el/ la Ministro/a de Salud, la Secretaría de Salud de la Gobernación, a nivel regional, y el Director del Centro de Salud, a nivel local.

Aunque en los Consejos están establecidos los mecanismos y espacios de participación, todavía es necesaria una mayor democratización. Para eso, se necesita establecer una práctica participativa desde los espacios locales más “mi-cro”. Precisamente en esa línea se vienen promoviendo los “Aty Comunitarios” (Asambleas Comunitarias) como espacios abiertos en los territorios sociales de responsabilidad de las Unidades de Salud de la Familia y, a su vez, como estrate-gia fundamental de democratización de la salud e instalación de una cultura de participación protagónica, acordes con la nueva política de salud implementada desde agosto del 2008.

La red de atención se inserta en los territorios sociales donde se comparte unidad geográfica, social, económica y cultural. La participación protagónica de la ciudadanía constituye una pieza clave de la gestión social de dichos territorios, de modo a responder a sus necesidades por medio de planes estratégicos y agendas políticas, convirtiendo a la salud (sinónimo de calidad de vida) en eje articulador de los diferentes sectores sociales.

En relación con los mecanismos de escucha a la población, desde el Gabine-te Social de la Presidencia de la República, a partir del 2009, se han impulsado varias Jornadas de Gobierno en las capitales departamentales con la presencia del Presidente y el equipo de Ministros/as, quienes presiden las mesas de trabajo con la ciudadanía participante. Dichas jornadas constituyen espacios de reclamación ciudadana, así como de escucha y compromiso de las altas autoridades.

La devolución de los datos censales y la caracterización de la población realizada por los equipos de cada Unidad de Salud de la Familia se plantean como ejercicios de rendición de cuentas a la ciudadanía del territorio social asignado. Si bien es un proceso aún incipiente, su realización es muy aceptada por las comunidades. Otra experiencia favorable, en etapa inicial, es la instalación del Servicio de Atención a los Usuarios/as en las diferentes recepciones de las instituciones de salud, con el objetivo de ofrecer una atención cálida y oportuna, proveyendo información clara y pertinente a todas las personas que concurren a ellas, acorde al enfoque de derechos. Asimismo, recibe y sistematiza las quejas, reclamaciones y sugerencias de la ciudadanía, de modo a incorporarlas en planes de mejora de la atención institucional. Es responsable, además, de la realización periódica de encuestas de satisfacción de los/as usuarios/as.

En la perspectiva de conocer la percepción de los/las usuarios/as en relación con la experiencia de la atención primaria, se realizaron tres evaluaciones a las Unidades de Salud de la Familia, entre los años 2010 y 2011 (Universidad Nacional de Asunción, 2011; Ministerio de Hacienda, 2011; Decidamos, 2011). El resulta-do de estas evaluaciones fueron valoraciones muy favorables para variables como “gratuidad de la atención y de la provisión de medicamentos”; “trato recibido por el equipo de salud de la familia”; “indicaciones médicas y efecto del tratamiento”; “horario de atención”; “modalidades de censos, visitas domiciliarias”, etc. No obs-tante, la provisión regular de medicamentos, así como la infraestructura adecuada y el equipamiento suficiente, son percibidos por las personas entrevistadas como metas pendientes a alcanzar. Otros dos estudios se han enfocado en evaluar las acciones y la eficiencia de dichas unidades (Ministerio de Hacienda, 2001; 2011).

 

Estructura y Organización del Sistema de Salud

 

Componentes del sistema de salud

 

El Sistema de Salud está integrado por los sectores público, privado y mixto. Como parte del sector público tenemos a la administración central, conformada por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), las Sanidades Militar, Poli-cial y de la Armada. Por su parte, el Instituto de Previsión Social (IPS); la Universidad Nacional de Asunción, con el Hospital de Clínicas y el Centro Materno Infantil; las Gobernaciones y Municipios; componen la administración descentralizada. El sector privado cuenta con entidades sin fines de lucro como las organizaciones no gubernamentales y las cooperativas. Las que tienen fines de lucro comprenden a la medicina prepaga y a los proveedores privados. Por último, la Cruz Roja Paraguaya es una entidad mixta sin fines de lucro, con financiamiento del ministerio y de una fundación privada. Un resumen esquemático puede observarse en el Cuadro 1.

Cuadro 1 – Sistema de Salud, Paraguay

Fuente: Dirección General de Planificación y Evaluación-MSPBS

 

Dentro del sector público, la cobertura de atención a la salud para un 95% de la población total del país está a cargo del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) y del Instituto de Previsión Social, constituyéndose en las dos instituciones más importantes para la atención de la salud de la población. Ambas cuentan con establecimientos de salud de diversa complejidad, distribuidos por el territorio nacional, si bien la atención primaria solo existe en la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Según la Encuesta Permanente de Hogares 2010, 16,4% de la población está cubierta en salud por el IPS y 7% por algún otro tipo de seguro médico (privado, militar o laboral). Así el MSPBS estaría a cargo del 76% de la población no asegurada (DGEEC, 2010).

El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social cuenta con un total de 1.028 establecimientos de salud, de los cuales 354 tienen internación. A su vez, el Instituto de Previsión Social tiene 78 establecimientos, 41 de los cuales cuen-tan con internación (MSPBS, 2010). Entre ambas instituciones, se logra alcanzar 6.156 camas disponibles, correspondientes a una tasa de 1 cama por cada 1.000 habitantes (Tabla 2).

En cuanto a las Sanidades Militar, Policial y de la Armada, cuentan con el Hos-pital Militar, el Policlínico Policial y el Consultorio Externo, todos ellos ubicados en la capital del país. Su fuente de financiamiento es fiscal y por copago de sus afiliados. La población que abarca con sus prestaciones es pequeña (1%). Las Gobernaciones poseen clínicas externas y farmacias sociales en ciudades como Encarnación, Ciudad del Este y Coronel Oviedo. En cambio, los municipios poseen una Policlínica de Especialidades en Asunción y un Hospital Municipal Pediátrico en Encarnación.

 

Tabla 2 – Estabelecimientos de salud e indicadores hospitalarios, Ministerio de Salud Pú-blica y Bienestar Social (MSPBS) y Instituto de Previsión Social (IPS) Paraguay, 2008-2009

Fuente: Ficha de Egreso y Censo Hospitalarios. IPS. Dirección de Bioestadística – DIGIES. MSPB. *Sólo de instituciones dependientes del MSPBS

 

El sector privado con fines de lucro provee atención curativa y de rehabilitación a un 7% de la población del país, hallándose sus hospitales y sanatorios en áreas urbanas de Asunción, Central y las principales ciudades del resto del país. Por su parte, las cooperativas prestan en su mayoría servicios prepagos y cuentan con dos hospitales en el Chaco y en el departamento de San Pedro.

El Sistema de Salud en Paraguay, a pesar de contar con un marco legal intere-sante para concertar y coordinar los sectores público y privado, no logró escapar a la segmentación. Por eso, persiste la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión. También se verifica una situación de fragmentación, al no existir coordinación entre los servicios de salud existentes. Otro aspecto importante del sistema es que los establecimientos de salud que ofrecen atención de alta complejidad se concentran en la capital del país y el departamento Central.

Desde el punto de vista de la organización de los servicios de salud, histórica-mente, se implementó una estructura piramidal, de tal manera que los estableci-mientos de salud dependientes del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social se clasificaron en cuatro niveles de atención y siete niveles de complejidad. En la base se hallaban los puestos de salud, dispensarios y centros de salud y, ascendiendo hacia la punta de la pirámide, los hospitales de alta complejidad (MSPBS, 1998). Esta estructura no logró articularse en sus diversos niveles, teniendo entre sus problemas más relevantes la persistencia de la segmentación entre los servicios, la atención de salud fragmentada, con programas verticales y centralizados, el nivel primario a cargo de auxiliares de enfermería con escasa capacidad de respuesta y la congestión de demanda no filtrada en los hospitales.

Frente a esta situación, con el advenimiento del gobierno de coalición, desde agosto del 2008 el Sistema Nacional de Salud se encuentra inmerso en un proceso de reorientación importante, propiciado por las “Políticas Públicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad”, asumidas y lideradas por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social como propuesta para garantizar el derecho a la salud de la ciudadanía. Dichas políticas parten del derecho a la salud y la calidad de vida como derecho humano fundamental que se satisface con la universalización de los derechos humanos (sociales, económicos, políticos y culturales). Asimismo, se sustentan en los principios de universalidad, equidad, integralidad, interculturali-dad y participación social. Desde esta perspectiva, existe el compromiso de facilitar el acceso universal a la atención a la salud con calidad, así como de incidir en los determinantes sociales de la salud-enfermedad, junto a otros actores y sectores del desarrollo, en la búsqueda de superar inequidades en salud y construir una calidad de vida adecuada para los y las habitantes del país.

En la actualidad, se encuentra en pleno proceso de implementación la reorienta-ción de los servicios de salud, desde una estructura piramidal hacia un modelo en red, de tal manera que los servicios existentes del modelo anterior (puestos, dispensarios, centros de salud y hospitales), irán adaptándose, de forma paulatina y progresiva, hacia la propuesta actual de una Red Integrada de Servicios de Salud (RISS).

La estructura en red tiene como puerta de entrada a la Atención Primaria de Salud, a través de las Unidades de Salud de la Familia (USF). Estas Unidades son las encargadas de brindar servicios para atender y resolver la mayoría de los problemas de salud de la población correspondiente al territorio social asignado (3.500 a 5.000 personas) y de garantizar la continuidad de la atención a las personas mediante la vinculación con la atención especializada (Centros Ambulatorios de Especialidades), de urgencias y hospitalaria (Hospitales Básicos, de Especialidades, etc.), según la complejidad requerida. El sistema de regulación médica, comunicación y transporte posibilita la vinculación y articulación efectiva de todas las instancias de la red.

Las diversas instancias de la Red Integrada de Servicios de Salud se componen de:

Con relación a la organización territorial, para las prestaciones de alta comple-jidad se considera una única unidad funcional que abarca todo el país. Las regiones sanitarias, coincidentes con la división política del país en departamentos, se cons-tituyen en los espacios geográficos regionales de la red. En su interior comprenden áreas sanitarias con una población entre 20 mil y 50 mil personas, correspondientes a un municipio o a un conjunto de municipios. Finalmente, dentro de las áreas sa-nitarias se encuentran los territorios sociales de las Unidades de Salud de la Familia.

 

Salud pública y atención individual

 

El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social tiene a su cargo las acciones de promoción, prevención y vigilancia de la salud a nivel nacional, además de las de curación y rehabilitación. La Seguridad Social provee servicios de atención a la salud (curación, rehabilitación, subsidio por accidentes, maternidad, medicamentos) a la población trabajadora cotizante al seguro, así como beneficios de jubilación y pensión a una parte de los asegurados. Otras instituciones públicas, como la Universidad Nacional de Asunción, a través del Hospital de Clínicas y el Centro Materno Infantil, brindan atención curativa con alcance nacional. Por su parte, las Sanidades Policial, Militar y de la Armada ofrecen acciones de curación dirigidas a su público específico. Por último, las instituciones de salud del sector privado brindan atención curativa y de rehabilitación.

Es importante destacar que con las políticas públicas se plantea la universali-zación con equidad del derecho a la salud y a la calidad de vida, por medio de una estrategia promocional que permite articular acciones y esfuerzos colectivos y tran-sectoriales para mantener y desarrollar la autonomía de las personas y colectividades a lo largo de toda su vida, movilizando recursos para que las personas gocen de una vida plena, expresada como calidad de vida. La promoción de la salud adquiere así un concepto amplio bajo el cual se incluyen acciones educativas, preventivas, curativas y rehabilitadoras. Este contenido programático parte de las necesidades sociales expresadas como metas de indiferencia cero y se concretiza en proyectos de promoción de la equidad en calidad de vida y salud por etapas del ciclo de vida (niños y niñas; adolescentes y jóvenes; adultos y adultos mayores) y desarrollo de la autonomía en diversos ámbitos (salud sexual y reproductiva; salud bucal; salud mental; traumatismos y lesiones externas; enfermedades no transmisibles y enfer-medades infecto-parasitarias). Los avances logrados en este aspecto, se refieren a la elaboración de guías y protocolos de atención integrada, por etapa del ciclo de vida, dirigida a los equipos de salud de la familia, como un primer paso hacia la integración programática de los servicios de atención.

La promoción de un entorno físico y social saludable y protector se materializa a través de las iniciativas de espacios saludables. Así, actualmente hay 309 “escuelas saludables” comprometidas en este proceso, en 16 departamentos del país. Entre-tanto, se inició la sensibilización con los habitantes de los departamentos de Itapúa, Central y Villa Hayes para la implementación de “municipios saludables”.

El modo de atención emergente de las políticas públicas, que considera a la salud como derecho humano, producto social y vinculado a los determinantes sociales, implica un modo de atención orientado a responder a las necesidades sociales en calidad de vida y salud de las poblaciones y no sólo en consideración a la oferta de servicios existentes. Desde esa perspectiva, su interés es el de cubrir progresivamente las brechas de equidad de los grupos sociales existentes, adecuando y ampliando la oferta de servicios de acuerdo con las necesidades sociales. Plantea la atención familiar y comunitaria adscripta a territorios sociales, abarcando las diversas etapas del ciclo vital de las personas, la integralidad y el carácter continuo de la atención, la intersectorialidad y la participación comunitaria.

 

Atención primaria de la salud

 

Desde agosto del 2008 hasta octubre del 2011, se han instalado progresiva-mente 704 Unidades de Salud de la Familia (USF) en 234 distritos (comenzando por aquellos con mayores índices de pobreza del país), con una población total asignada de 2.467.500 personas. La USF ofrece servicios de atención primaria a una población, entre 3.500 a 5.000 personas, ubicadas en un territorio social bajo su responsabilidad.

Gráfico 1 – Unidades de Salud de la Familia 2008-2011 y Distribución Nacional por Distritos, Paraguay, 2011

Fuente: Dirección General de Atención Primaria de Salud-MSPBS

Estas Unidades de Salud de la Familia se constituyen en puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud y forman parte de la Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), que plantea un cambio de paradigma en el modelo de atención, pues parte de las necesidades y problemas de salud de las personas (simples o complejos); cerca de donde ellas viven; con participación comunitaria; a lo largo de su ciclo de vida y mediante un equipo de salud compuesto por varios profesionales.

La atención primaria es, de esta forma, el eje principal que articula al Sistema Nacional de Salud, compuesto por la Red Integrada de Servicios de Salud. La aten-ción ofrecida es de promoción de la salud, prevención de enfermedades, asistencia médica a la familia, visitas domiciliarias, etc., por medio de equipos de salud de la familia compuestos por médicos, licenciadas en enfermería, auxiliares de enferme-ría, odontólogos y agentes comunitarios de salud. Sin embargo, la incorporación de estos dos últimos actores aún es escasa en número debido a las limitaciones presupuestarias existentes.

La implementación de las USF ha posibilitado la inclusión de 2.423 recursos humanos en salud por medio de concursos de méritos y aptitudes, como experiencias pioneras, dentro del propio ministerio y de la administración pública en general, de transparencia y oportunidades de acceso a la función pública de los mejores profesio-nales, en igualdad de condiciones. Del total de profesionales, 630 son médicos, 703 licenciadas en enfermería y/u obstetricia, 686 auxiliares en enfermería, 30 odontólo-gos, así como 330 agentes comunitarios de salud y 44 promotores de salud indígena.

Al constituir las Unidades de Salud de la Familia (USF) una puerta de entrada importante al Sistema Nacional de Salud, contribuyen a reducir la exclusión social, aumentando la cobertura y el acceso de las personas a las redes de atención a la salud, sobretodo de aquellas pertenecientes a la población en situación de pobreza y extrema pobreza. De esta manera, se favorece el ejercicio del derecho a la salud, sobre todo para las poblaciones alejadas y con elevados niveles de pobreza.

De acuerdo a indicadores de eficiencia de las USF instaladas y que se reportan semestralmente al Ministerio de Hacienda en el marco de la implementación y segui-miento de la gestión por resultados, se atendió a un total de 657.244 personas entre enero a junio del 2011. Estas cifras equivalen a un 35% de personas atendidas del total de personas que acudieron al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asimismo, las consultas generadas en ese mismo lapso fueron 1.259.236, lo que corresponde al 32% del total de consultas realizadas por el Ministerio.

Desde la perspectiva de la evaluación de la calidad de la atención prestada, se está definiendo un sistema nacional de monitoreo y evaluación que posibilitará seguir y conocer el desempeño del sistema de salud. También se ha promovido la cultura de evaluación de las políticas públicas y programas implementados, como el caso de las USF ya referidas en apartados anteriores.

 

Universalidad, Integralidad y Equidad

Desde fines del 2008 hasta diciembre del 2009, mediante la declaración de gratuidad, se han logrado avances hacia la universalidad de la atención en salud, extendiéndose a todas las prestaciones ofrecidas por los servicios de salud dependien-tes de Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dicha gratuidad es entendida como la eliminación del pago de aranceles por parte de la población para el acceso a todas las prestaciones médicas, odontológicas, medicamentos, insumos biológicos y de otro tipo y servicios de ambulancia ofrecidos en todos los hospitales, centros y puestos de salud, unidades de salud de la familia y otras dependencias de la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

Esta medida de política sanitaria ha tenido un impacto evidente desde dos aspectos relacionados entre sí. Por un lado, se constituyó en una acción afirmativa para posibilitar el ejercicio del derecho a la salud. Redujo significativamente el gasto de bolsillo que deben hacer las familias para la atención y recuperación de su salud, y por lo tanto, se articula con la estrategia de combate a la pobreza en el marco de la política social del gobierno (OMS, 2006). En términos monetarios, el quintil más pobre tenía un promedio de gasto de bolsillo de 115.140 guaraníes en el año 2007, cifra que descendió a 92.520 guaraníes en el 2009, una disminución del 19% (DGEEC, 2007, 2008, 2009).

Por otro lado, facilitó y amplió el acceso a los servicios de salud públicos, evidenciándose un aumento significativo de consultas médicas, odontológicas y de personas atendidas, entre otros indicadores registrados por la Dirección de Estadística en Salud del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. El número de consultas se incrementó en un 63,4 % entre el 2007 y el 2010 (Gráfico 2), así como el número de las personas atendidas, pues de 1.924.860 se pasó a 3.034.485 personas atendidas en el mismo periodo.

Gráfico 2 – Número de consultas realizadas en servicios de salud del MSPBS 2007-2010, Paraguay

Fuente: Dirección de Estadística en Salud-MSPBS

El impacto de la implementación de la gratuidad en la salud también se evi-denció en datos relevados por la Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos, a través de la Encuesta Permanente de Hogares. Según esta fuente, durante el año 2007 consultaron 353.005 personas enfermas del área rural; el 41% de la población correspondiente al quintil más pobre, se enfermaba y no consultaba; el 20,6% de la población más pobre señalaba que no consultaba porque las consultas eran caras. Entre el 2009 y el 2010 los cambios fueron los siguientes: 1) 651.978 personas enfermas accedieron a la consulta médica es decir, que las consultas para la población rural se incrementaron un 84,7% en los últimos 3 años; 2) el porcentaje de personas que no consultaba pasó del 41 al 38,4%; y 3) para este periodo el costo de la consulta como un obstáculo fue señalado en el 13,9% de los casos (Gráfico 3).

Gráfico 3 – Número de personas atendidas por el MSPBS entre 2007-2010

Fuente: Dirección de Estadística en Salud-MSPBS

 

En la misma línea de mejoras, la inversión en la atención especializada y de alta complejidad, mediante mejora de la infraestructura, incorporación de tecnología, capacitaciones e inclusión de recursos humanos calificados, sobre todo en hospitales regionales, especializados y nacionales, ha contribuido a la universalidad de la aten-ción. Así, se fortalecieron áreas relevantes, como cardiocirugía, neurocirugía infantil, neuropsiquiatría, oncohematología, oftalmología y traumatología, entre otras.

En cuanto a los centros ambulatorios de especialidades, se han fortalecido algunos centros de salud de Asunción con especialidades sobre todo relacionadas a enfermedades crónicas, como la Clínica de Cardiología (Centro de Salud nº 10); la Clínica de Diabetes (Centro de Salud nº 9); la Clínica de Especialidades y el Centro de día para niños y niñas con trastornos del desarrollo (Centros de Salud nº 3); la Clínica de Especialidades (Centro de Salud nº 8); y la Clínica Capellanes del Chaco. A su vez, en el departamento Central se han habilitado una Clínica Ambulatoria de Especialidades en Enfermedades Crónicas (Ypané) y una Clínica de Dermatología (San Lorenzo).

Es importante destacar el aumento de disponibilidad de camas de terapia inten-siva mediante la habilitación de nuevas camas en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), así como mediante convenios firmados entre el Ministerio y otros servicios del subsector público y del sector privado.

En los servicios de salud dependientes del MSPBS, se amplió el número de 86 camas existentes en el año 2008, hasta alcanzar 237 camas disponibles, en el primer semestre de 2011. De estas, el 27% corresponde a adultos, el 30% a niños y niñas y el 43% se destinan a neonatos. Fueron ingresadas en los sectores de terapia intensiva dependientes del MSPBS, desde el 2008 al 2010, un total de 12.900 personas. En el mismo período, 1.745 personas fueron derivadas al sector privado.

Se facilitó el acceso a los trasplantes de órganos, sobre todo renales y de córnea, mediante alianzas público-público y público-privado (Tabla 3). También merece destaque la elaboración de políticas y programas promovidos desde el Ministerio y dirigidas a grupos poblacionales excluidos y discriminados, como los pueblos originarios y las personas afectadas por problemas de salud mental.

En el caso de los pueblos originarios, se elaboró la Política Nacional de Salud Indígena, además de crearse una instancia superior responsable de impulsarla. En referencia a la salud mental, se han dado pasos significativos hacia la “desmanico-mialización” con la creación de varios hogares sustitutos y centros de día para niños y niñas con trastornos del desarrollo, si bien son aún insuficientes numéricamente para la población afectada.

El acceso a la atención especializada en salud ocular se logró mediante la ins-talación de consultorios oftalmológicos en servicios de salud ambulatorios y hospi-talarios y el equipamiento de hospitales de referencia para cirugías oftalmológicas y tratamientos con láser, entre otras medidas.

Tabla 3 – Trasplantes realizados por tipo, Paraguay, 2008-2011

Fuente: Instituto Nacional de Ablación y Trasplante-MSPBS

 

Con la puesta en marcha de la Política Pública para la Calidad de Vida y Salud con Equidad, la implementación de la gratuidad en el servicio público para el acceso a los servicios de salud y la estrategia de Atención Primaria de Salud, la situación sanitaria ha ido cambiando significativamente y de manera progresiva al permitir el acceso a la salud de sectores de la población históricamente excluidos e invisibles, como el indígena y el campesino, geográficamente más inaccesibles.

Con estas iniciativas, se logró desmontar dos de las principales barreras de acceso a la salud: la económica y la geográfica. De esta manera, han accedido al sistema público 1.000.000 de personas más, disminuyéndose notoriamente la brecha poblacional a ser cubierta. Sin embargo, a pesar de los avances todavía subsisten sectores de la población excluidos, como indígenas y pobladores de zonas urbanas marginales.

Por otra parte, existen aspectos relacionados a la red de servicios que dificultan la atención integral y de calidad. La mayor debilidad del sistema se relaciona a la falta de infraestructura, equipamiento, recursos humanos especializados en la red hospitalaria, acceso a estudios auxiliares de diagnóstico, medicamentos y medios de transporte.

Para la población excluida, una de las principales barreras, además de la ge-ográfica y económica, es la cultural ya que el enfoque intercultural y de derechos humanos todavía no ha sido suficientemente incorporado por los trabajadores de salud en general y, sobre todo, en la atención hospitalaria. Los enfoques de género, interculturalidad y de etapas del ciclo vital están todavía en una fase ini-cial de implementación, demandando aún un intenso proceso de sensibilización y formación.

No existe aún una política nacional de inclusión de las personas con capacidades diferentes, pero existen políticas e iniciativas institucionales desde la Secretaría de la Función Pública, la Dirección de Bienestar Social del MSPBS y el Ministerio de Educación y Cultura, que administra el Instituto Nacional de Protección a Personas Excepcionales, orientadas a la inclusión de las personas con capacidades especiales o a su rehabilitación. No obstante, existen escasos avances en lo relativo al acceso diferenciado a los servicios de salud con criterio de equidad social.

Fuentes de financiamiento

Las fuentes de financiamiento en salud provienen del tesoro a través del presu-puesto de gastos de las instituciones públicas; de los hogares que aportan al seguro social y realizan pago de bolsillo a entidades del sector privado; de los empleadores de empresas privadas que cotizan al IPS y pagan primas a entidades privadas; y, finalmente, de las fuentes externas que se constituyen por intercambios financie-ros sectoriales de cooperación externa y donaciones realizadas por estas a través de agencias multilaterales o bilaterales y agencias de cooperación externa.

 

Gasto en salud

El porcentaje del gasto público en salud sobre el total nacional en salud ha experimentado un aumento desde el 2005 al 2009, con un valor promedio de 38,9%. Del mismo modo, el gasto público en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) creció progresivamente hasta alcanzar el 3,4% en 2009, frente al 2,5% del año 2005, evidenciando la prioridad fiscal del sector salud en el gasto público. En contrapartida –y tal como puede observarse en la Tabla 4– en idéntico lapso de cinco años, el gasto privado en salud como expresión del PIB, presentó una tendencia decreciente, cayendo de 4,9% a  4,0%. Tal evolución es un claro indicio de la disminución del gasto de bolsillo de las familias a partir de la declaración de gratuidad para todos los servicios del MSPBS desde el año 2009.

Tabla 4 – Indicadores económicos de salud, Paraguay, 2005-2009

Fuente: Departamento de Economía de la Salud-DGPE-MSPBS

 

La Unidad de Economía Social del Ministerio de Hacienda señala un aumento progresivo del gasto social correspondiente al Ministerio de Salud Pública y Bie-nestar Social de prácticamente 128%, entre los años 2007 y 2011, tal como puede observarse en el Tabla 5.

Tabla 5 – Evolución del gasto social, Paraguay, 2011

Fuente: Unidad de Economía Social-MH

El Ministerio de Salud Pública ha mejorado significativamente la capacidad de ejecución del presupuesto asignado, de tal manera que en el año 2009 alcanzó un 85% de ejecución, superando incluso a la verificada en los años anteriores. Al final del 2010, la ejecución llegó al 92%.

A pesar de los incrementos en el gasto social en general y en salud en parti-cular, aún se deben realizar esfuerzos importantes para el aumento progresivo de estos indicadores, acorde al compromiso de garantizar el derecho a la salud a toda la población.

Macrogestión

 

Rectoría, formulación de políticas y planes

La función de conducción y liderazgo nacional en cuanto a la definición y formu-lación de políticas, planes, programas y proyectos de salud, es ejercida por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, acorde al marco legal vigente constituido por la Constitución Nacional, la ley de creación del Ministerio de Salud Pública, el Código Sanitario y la Ley del Sistema Nacional de Salud, entre los más relevantes.

El principal marco de articulación de las Políticas Sociales del Estado es la pro-puesta de Política Pública para el Desarrollo Social 2010-2020 Paraguay para Todos y Todas, por medio del Consejo de Ministros y la Unidad Técnica de Gabinete Social. Esta propuesta se constituye también en una hoja de ruta para conducir y liderar las acciones del Estado en el ámbito social y económico de manera a orientar el desarrollo social hacia las personas como sujetos de derechos.

Bajo la coordinación del Gabinete Social de la Presidencia de la República se pretende lograr la coordinación, articulación y complementariedad de las políticas sociales en general y, a nivel territorial en particular, mediante mesas de trabajo entre diversos ministerios e instituciones gubernamentales.

 

Regulación de servicios y seguros

 

La Superintendencia de Salud, instancia surgida en el seno del Consejo Nacional de Salud (Ley 1032/96) tiene establecidas sus funciones y competencias por Ley 2319/06, correspondiéndole la tarea de registrar, categorizar, acreditar y auditar a las entidades prestadoras de servicios de salud públicos, privados y mixtos, con especial atención a la medicina prepaga. Si bien cuenta con autonomía de gestión técnica, depende adminis-trativa y financieramente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

 

Vigilancia en Salud

 

Implementación del Reglamento Sanitario Internacional-2005 (RSI)

La implementación del Reglamento Sanitario Internacional de 2005 (RSI) se inició en junio del 2007. Se realizó la evaluación de capacidades básicas en noviembre del 2008, en los niveles nacional y subnacional. En el año 2009, idéntica tarea se realizó en los puntos de entrada al país. En julio del 2011 se realizó la segunda eva-luación, cuyo informe fue remitido en septiembre de 2011 en el formato establecido por la Organización Mundial de la Salud a la Oficina Regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Washington.

Se ha desarrollado un Plan Nacional de Fortalecimiento de las Capacidades Básicas para el lapso 2008-2012, actualizado recientemente luego de una segun-da evaluación. Según el siguiente gráfico, la evaluación realizada en el 2011 con relación a la implementación de las Capacidades Básicas recomendadas por el RSI,
evidencia que las acciones en el marco legal y administrativo han alcanzado un avance de 63,8%. Para la capacidad de detectar, evaluar y notificar se logró un 85,2%, y por último, alcanzó un 77,5% la capacidad para investigar, intervenir y comunicar.

Gráfico 4 – Implementación de capacidades básicas por el Reglamento Sanitario Internacional de 2005, Paraguay 2008-2011

Fuente: Dirección General de Vigilancia de la Salud-MSPBS, Plan de acción 2011-2014.

La red de diagnóstico laboratorial para la vigilancia está en proceso de desarrollo y fortalecimiento. Actualmente cuenta con nodos subnacionales estratégicos en cinco departamentos de frontera, incorpora laboratorios privados para vigilancias específicas (dengue, influenza, rotavirus), trabaja con laboratorios de referencia supranacionales de Brasil (Fiocruz, Evandro Chagas, Adolfo Lutz), Argentina (Mal- brán, Pergamino) y Estados Unidos (CDC).

 

Vigilancia epidemiológica

En cuanto a la estructuración de la vigilancia epidemiológica, incluyendo los sistemas de alerta y respuesta, se cuenta con una red de vigilancia epidemiológica que complementa a los servicios de salud para la vigilancia de enfermedades de notificación obligatoria, vigilancias centinela, vigilancias universales y vigilancia co- munitaria. Siguiendo las recomendaciones del RSI-2005, se creó un Centro Nacional de Enlace para el monitoreo de eventos de salud pública de importancia nacional e internacional que funciona en red con 18 unidades epidemiológicas regionales. Desde allí se administra el sistema de alerta y respuesta a nivel nacional, subnacional e internacional. Dicho centro es miembro de la red de Alerta y Respuesta de la OPS/ OMS-IHR. Por otra parte, se encuentran en proceso de desarrollo las unidades de epidemiología distrital y las unidades de epidemiología hospitalaria.

Para la vigilancia en puntos de entrada internacional (pasos de fronteras, puer- tos y aeropuertos), se cuenta con un listado de puntos de entrada designados para la implementación de las capacidades básicas que exige el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (dos aeropuertos, un puerto y tres pasos fronterizos terrestres) y un plan de fortalecimiento 2011-2014.

En el contexto de la vigilancia de los principales factores de riesgo para enfer- medades crónicas no transmisibles, tabaco, consumo excesivo de alcohol, sedenta- rismo y alimentos no saludables, el país realizó en el 2011 la primera encuesta de factores de riesgo para enfermedades crónico-degenerativas incluyendo a población indígena. Se cuenta, además, con observatorios de violencia y accidentes. Forma parte de la red CARMEN/OPS.

 

Vigilancia Sanitaria

La Dirección de Vigilancia Sanitaria fue creada por Ley 1119/97 como organis- mo regulador en la fabricación, control de calidad, comercialización y uso racional de medicamentos, fitofármacos, domisanitarios y cosméticos. Desde el año 2010, también regula los productos del tabaco y los productos para la salud, con lo cual se ha expandido aún más su ámbito de regulación. Cuenta con 16 Oficinas Técnicas Regionales ubicadas en las respectivas Regiones Sanitarias.

Las políticas específicas para regulación de la publicidad en salud están conteni- das en la Ley 1119/97 que establece la definición de criterios, a cargo de la máxima autoridad sanitaria, con relación a la promoción y publicidad de las especialidades farmacéuticas. Por otro lado, el soporte laboratorial para la vigilancia sanitaria se organiza a través de convenios de cooperación técnica con institutos y laboratorios tales como el Instituto Nacional de Tecnología y Normalización, el Laboratorio Pharmacontrol, el Laboratorio de Control de Calidad de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Asunción y el Centro Multidisciplinario de Investigaciones Tecnológicas.

 

Vigilancia ambiental en salud

Para llevar a cabo la vigilancia ambiental en salud, existe una Dirección Ge- neral de Salud Ambiental que trabaja sobre todo en el control de la calidad del agua y coordina acciones con la Secretaría del Ambiente en los casos de intoxica- ción por agrotóxicos. También forma parte de la estrategia de gestión integrada para la prevención y control del dengue, articulando con los municipios acciones para mejorar el problema de recolección de residuos sólidos y, principalmente, neumáticos.

Con relación al sistema para mitigar el riesgo de desastres naturales, se trabaja desde el Centro Nacional de Enlace incorporando variables predictivas de clima y articulando con organismos de respuesta intra e intersectoriales.

 

Fuerza de trabajo en salud

 

Brecha entre las necesidades del sistema y la oferta de personal

En la última revisión del cumplimiento de desafíos y metas, aún cuando haya quedado una tarea pendiente de depuración de las bases de datos, se constató que la razón de médicos/as por cada mil habitantes es de 1,3. Si se trata de enferme- ros/as, la tasa es de 0,86 ‰. La razón para odontólogos/as llega a 0,73‰ y la de técnicos/as a 0,25‰ (Cuadro 2).

Cuadro 2 – Fuerza de trabajo en salud, Paraguay

Fuente: Dirección General Estratégica de RRHH-MSPBS

La observación de dichas cifras constata que en cuanto a la profesión médica estamos dentro de lo recomendable y el déficit de licenciados/as en enfermería puede ser temporalmente cubierto por los técnicos en enfermería, que son formados bajo el control del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social a través del Instituto Nacional de Salud. Hasta la asunción de esta nueva administración, existía una distribución inadecuada de la fuerza de trabajo en salud, particularmente en cuanto a médicos/ as. Se han tomado medidas que tienden a revertir dicha inequidad. No obstante, persiste una brecha en el total de médicos y en particular en algunas especialidades. Según datos recabados por el ministerio, existe una concentración de más de 50%

de los profesionales de salud en Asunción y el departamento Central, si bien con la instalación de las Unidades de Salud de la Familia en poblaciones alejadas y rurales, se ha promovido la redistribución de profesionales hacia los diversos departamentos de país. En cuanto a las especialidades, existen especialidades cuyas brechas son críticas y requieren una intervención conjunta con las universidades y los gremios para sub- sanar este déficit crónico. Entre ellas, podemos mencionar: anestesia (la más crítica), neurocirugía, terapia intensiva neonatal y, en menor medida, pediatría.

 

Cambios y estrategias de innovación en la formación y educación permanente

No se han logrado aún cambios importantes en la orientación de la formación de los trabajadores de la salud. El modelo biologicista y orientado hacia la enfer- medad predomina en todas las instituciones formadoras. A través de la Dirección Nacional Estratégica de Recursos Humanos se han establecido contactos y se han facilitado seminarios de actualización y formación de referentes de las universida- des, pero se requiere una acción de mayor impacto para lograr este cambio cultural en las universidades más antiguas, ya que las demás siguen la misma línea trazadas por ellas. No obstante, se ha incentivado la formación de postgrado por medio de residencias en medicina familiar y cursos virtuales para los médicos de las Unidades de Salud de la Familia, en el Instituto Nacional de Salud.

La Dirección Nacional Estratégica de Recursos Humanos, creada en el 2009 por esta administración, tiene entre sus fines establecer relaciones con las insti- tuciones formadoras y armonizar los intereses del ministerio –como institución empleadora– con las instituciones formadoras. En general, no existen programas de educación permanente de la fuerza de trabajo en salud. Existen capacitaciones aisladas, excepto en el caso de enfermería y obstetricia, que con la creación del Instituto Nacional de Educación Permanente en Enfermería y Obstetricia, cuenta con un programa diseñado con el apoyo de la cooperación japonesa, que ofrece una muy buena iniciativa.

Dentro de las experiencias educativas innovadoras podríamos mencionar la formación de técnicos superiores en Información en salud y en reparaciones de equipos biomédicos; la conversión de auxiliares de enfermería en técnicos superiores en enfermería; y la creación de una institución formadora de técnicos superiores en enfermería para indígenas, en el Chaco.

 

Modelo de gestión del personal de salud – Vínculo laboral y modalidades de contratación

La actual directiva del Ministerio viene alentando el trabajo en una sola insti- tución como propuesta alternativa al modelo que permite que los médicos tengan contratos en varias instituciones. Esta propuesta se basa en la consolidación de dichos contratos, con una carga horaria de tiempo completo en un solo servicio, lográndose un mayor arraigo al servicio de salud, una optimización del tiempo y una mejor cobertura. Este programa está destinado a profesionales de las cuatro especialidades básicas y a anestesiólogos. Por otra parte, las Unidades de Salud de la Familia conformadas como un equipo arraigado en un territorio social y compuestas por un/a médico/a, un/a licenciado/a, un/a auxiliar de enfermería y tres agentes comunitarios de salud, tienen también una modalidad laboral de tiempo completo.

Se ha logrado la desprecarización laboral de más de 6.000 funcionarios a través de un concurso abreviado, procediendo al nombramiento de funcionarios que tenían entre 6 y 12 años de contratos renovados anualmente. En dicho nombra- miento, se tuvo en cuenta la antigüedad y se evitó sistemáticamente influencias de tipo político-partidarias, aún cuando la mayor parte de los nombrados pertenecían a grupos de signo político distinto al oficialista.

Se está invirtiendo en informatizar las bases de datos de recursos humanos, actividad que permitirá una depuración del agregado de personal y un mejor control de los funcionarios, además de proporcionar información y evidencias que permitan una mejor toma de decisiones.

Las modalidades de vinculación institucional son el nombramiento por decreto, que permite una estabilidad laboral a partir de los seis meses de trabajo y es permanen- te. Esta modalidad incluye el aporte jubilatorio y otros beneficios, como maternidad, complemento familiar, etc. El contrato temporal es otra forma de vinculación cuya duración y renovación es anual. Incluye algunos beneficios que antes no existían, como bonificación y remuneración extraordinaria, pero no contempla la posibilidad de aportes a la jubilación ni produce antigüedad. Recientemente se introdujo la figura de pago por producto, aunque es una modalidad todavía poco utilizada.

 

Regulación de la formación y de las profesiones

Existe un proyecto elaborado entre el Ministerio de Salud, los gremios y la OPS/ OMS, para la regulación de la formación que actualmente cuenta con aprobación de una de las comisiones de la Cámara de Diputados (Justicia y Trabajo). Se está traba- jando con la Secretaría de la Función Pública en un proyecto paralelo que podría ser aprobado por decreto del Poder Ejecutivo, hasta tanto el Parlamento lo trate y apruebe. De acuerdo a la Constitución Nacional, las universidades son autónomas y existe una discusión vigente acerca de si los Institutos superiores tienen también dicha autonomía, no consagrada explícitamente en la Carta Magna. Por Ley Ge- neral de Universidades, los títulos habilitan para el ejercicio de la profesión una vez inscriptos en el Ministerio de Educación. Por otra parte, el Código Sanitario estipula que todos los títulos de profesiones de salud deben ser registrados en el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Ninguna de estas instituciones tiene competencia frente al postulado constitucional de la autonomía, por lo que estamos en presencia de una pérdida legal del poder de rectoría de ambas instituciones de salud y educación, frente a la omnipotencia de la autonomía.

Existen parámetros establecidos por la Agencia Nacional de Evaluación y Acreditación de la Educación Superior, encargada del proceso de acreditación de las instituciones formativas. Sin embargo, dicha función se ejerce recién cuando la institución tiene egresados, lo cual implica un periodo “ventana” de 5 a 6 años, sin ningún control.

En cuanto a la regulación, la acción de Ministerio de Salud Pública es periférica y no vinculante, a través de la concienciación de las instituciones del Ministerio de Educación para que cumplan su rol rector y establezcan criterios claros de calidad. A su vez, solicita referencias a las universidades e institutos superiores que piden la utilización del ministerio como campo de prácticas, así como eva- luaciones diagnósticas e implementación de las mejoras sugeridas y, finalmente, estableciendo diálogo con las instituciones gremiales para el reconocimiento de las especialidades (convenio mediante).

Las especialidades médicas y las otras profesiones en salud son reguladas en conjunto con los gremios respectivos. En el primer caso, con el Círculo Paraguayo de Médicos, institución que agrupa a todas las sociedades gremiales.

El sector privado universitario se ha desarrollado enormemente en los últimos 10 años y, en los últimos cinco, sin control por parte de las instituciones pertinentes (Consejo de Universidades). Es así que han adquirido el privilegio de incursionar en el campo de la educación a través de una ley aprobada por el Congreso Nacional sin que los dictámenes negativos de la institución competente (Consejo de Univer- sidades) sean considerados vinculantes. El Estado ha perdido el control sobre la creación de las universidades y no puede exigir ningún tipo de requisitos mínimos. No existe regulación.

Desde el marco legal, la principal formadora de la fuerza de trabajo en salud es el Instituto Nacional de Salud, pues fue creado por Ley de la Nación para realizar cursos de especialización y maestría en el área de salud. Sin embargo, aún debe re- orientar y consolidar sus esfuerzos hacia la formación de recursos humanos acordes al marco conceptual de las políticas públicas en salud. También existen cursos en otras instituciones privadas, pero son limitados y escasos.

 

Estrategias para la formación del personal técnico

En cuanto a las estrategias para la formación del personal técnico, debemos señalar que dicho personal es formado por los Institutos Técnicos Superiores, que dependen del Instituto Nacional de Salud (INS) y de la Dirección de Educación Superior del Ministerio de Educación a través de un convenio. Particularmente, el INS se encarga de controlar todo el proceso de admisión, evaluación y registro de los alumnos desde su ingreso hasta el egreso respectivo. Existen 12 carreras técnicas, las cuales tienen una orientación de apoyo a la asistencia. Actualmente, el instituto ha abierto otras carreras denominadas “estratégicas” que tienen por objeto dar apoyo a las nuevas políticas de salud: registro e información en salud, mantenimiento de equipos bio- médicos, conversión de auxiliares de enfermería en técnicos de enfermería. Además, se reorientó el currículo del bachillerato técnico en salud hacia las competencias de agentes comunitarios, con salida laboral dentro de las Unidades de Salud de la Familia.

 

Acción  sobre  los  determinantes  sociales  de  la  salud

Coherencia entre políticas y acción sobre los determinantes sociales

La propuesta de “Política Pública para el Desarrollo Social 2010-2020 Paraguay para Todos y Todas” (Presidencia de la República, 2010), constituye el principal marco de articulación de las Políticas Sociales del Estado y una hoja de ruta para conducir y liderar las acciones del Estado en el ámbito social y económico con miras a un desarrollo social con rostro humano. Anclado en un enfoque de derechos bajo los principios de universalidad, gobernabilidad, igualdad, diversidad, participación social, transparencia, eficiencia y eficacia, articulación, democracia y descentraliza- ción, sustentabilidad y sostenibilidad, gradualidad y progresividad, esta política se plantea trabajar cuatro ejes estratégicos: calidad de vida para todos y todas, inclusión social para la superación de la pobreza y la desigualdad, crecimiento económico sin exclusiones y fortalecimiento institucional y eficiencia en la inversión social.

 

Estrategias de coordinación intersectorial

Bajo la coordinación del Gabinete Social de la Presidencia de la República  se pretende lograr la coordinación, articulación y complementariedad de las políticas sociales en general y a nivel territorial en particular. Las instancias de articulación de la política pública son el Consejo de Ministros y la Unidad Técnica del Gabinete Social.

Un avance importante en el proceso de implementación de esta política es la adopción de un modelo de gestión sistémica y por resultados, con un abordaje territorial y participativo que permitirá enfrentar los problemas y dar respuestas a las necesidades en el espacio de vida de la gente, reconociendo los recursos, las potencialidades y los determinantes que afectan la calidad de vida de las personas. Esta política se encamina a la conformación de un sistema de protección social (Sãso Pyahu, en idioma guaraní), con un modelo de gestión en red que plantea articular la responsabilidad de los diversos actores del sector público en diálogo permanente con la sociedad civil, para dar respuestas concretas a aquellos sectores especialmente fragilizados y excluidos, producto de la inequidad social y económica (las poblaciones en extrema pobreza, indígenas, personas en situación de calle, etc.).

Este modo de gestión plantea la articulación y complementariedad de las po- líticas sectoriales y de las acciones en el territorio como un complejo entramado institucional y social que logre identificar cada familia o persona en estado de vulnerabilidad para promover cambios significativos en sus condiciones de vida.

 

Experiencias desarrolladas

El abordaje integral de los territorios y la estrategia promocional de la equidad con calidad de vida y salud, y los programas articulados por etapas del ciclo de vida, son las principales herramientas para la acción sobre los determinantes sociales en el sector de la salud, afianzados en el marco referencial de la salud como producto social y condicionado por la calidad de vida de la población. Es así que este sector, como parte integrante del Gabinete Social, alcanza los territorios sociales a través de las Unidades de Salud de la Familia, que operan en coordinación con otros sectores del Estado y encaminan las demandas y necesidades hacia las instituciones responsables.

Existe actualmente una iniciativa favorable de revisión de la propuesta de “Política Pública para el Desarrollo Social 2010/2020 – Paraguay para Todos y To- das” entre diversos actores gubernamentales, para evaluar los avances, dificultades y desafíos, sobre todo de su estructura de gestión. Se destaca así la necesidad de fortalecer el abordaje territorial en forma coordinada y articulada entre los sectores y actores implicados. Al mismo tiempo, se plantean experiencias de articulación intersectorial en territorios sociales del área rural y de poblaciones indígenas, lide- radas por el Gabinete Social desde la problemática de la reforma agraria. Es una mesa de trabajo conformada por representantes de varios ministerios, como el de agricultura, salud y educación, entre otros que, en base a lecciones aprendidas de experiencias anteriores, pretende incidir favorablemente sobre los determinantes sociales con la participación de las poblaciones respectivas. La gran mayoría de las comunidades seleccionadas cuentan con una Unidad de Salud de la Familia cerca- na que atiende a sus poblaciones respectivas y cuyos equipos de salud de la familia están comprometidos a participar activamente de la propuesta.

 

Alcance de los Objetivos del Milenio

Paraguay asumió el compromiso de realizar los esfuerzos necesarios para el cumplimiento de los Objetivos del Milenio (ODM) para el año 2015. Es así que el país experimentó una progresiva mejora en los principales indicadores en los últi- mos años y, aunque en la mayoría de los casos no alcanzará la meta propuesta, se hace perentorio mantener las metas logradas y seguir disminuyendo las estancadas o rezagadas (MSPBS, 2011).

ODM 1 – Nutrición de niños y niñas menores de 5 años y de mujeres embarazadas

El hambre se mide a través de dos indicadores, el “porcentaje de niños y niñas menores de 5 años con desnutrición global1”; y el “porcentaje registrado de mujeres embarazadas desnutridas”.

La desnutrición global de menores de 5 años –como puede observarse en el Gráfico 5– muestra un incremento entre 1990 y 1998, año en que empieza a de- crecer. No obstante esta tendencia decreciente en los últimos 7 años, en el 2005 el indicador se ubica todavía por arriba del registrado en 1990, observándose el pico más alto en el año 1998, con el 5,1%. Así, en 1990 la desnutrición global afectaba al 3,7% de la niñez menor a 5 años y para el 2005 al 4,2%. Considerando el área de residencia, el sector urbano registra menores tasas de desnutrición y en el perio- do estudiado no hubo cambios positivos. El área rural, sin embargo, muestra un persistente incremento, pasando de 4,3% en 1995 a 5,7% en 2005.

Gráfico 5 – Evolución de la prevalencia de desnutrición global en menores de 5 años, Paraguay, 1990-2004/5

Fuente: CEPEP 1990; DGEEC – EIH 1997/8; 2000/01 – EPH 2004/2005

 

Con respecto a las diferencias por sexo, el indicador muestra un crecimiento más rápido de la desnutrición en los varones, ya que pasó de 3,3% a 5,2%, mientras que la desnutrición en las niñas disminuyó de 4,1% a 3,1%. Si el análisis se realiza por condición de pobreza, las diferencias son muy significativas. La desnutrición global alcanzaba al 6,4% de los menores de 5 años en situación de pobreza y a 2,1% de los no pobres

La desnutrición global en menores de 5 años cobra importancia debido a su impacto en la salud y el rendimiento educativo en el corto plazo, mientras que en el largo plazo influye en las capacidades laborales y socioafectivas. Según un estudio realizado por Cepal/PMA/Unicef, la suma de los costos directos e indirectos en salud, educación y productividad en Paraguay fue equivalente al 2% del PIB del año 20052. Los costos de intervención para erradicar la desnutrición son mucho más bajos que los costos derivados de no erradicarla.

El Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) es implementado por el Ministerio de Salud Pública, desde el año 2000, de manera gradual y amplifi- cada a todos los departamentos del país. El SISVAN incluye a menores de 5 años, embarazadas y niños/as en edad escolar y adolescentes. Sin embargo, la remisión de datos desde las regiones sanitarias es aún irregular, motivo por el cual dicho sistema requiere un sostenido fortalecimiento.

El porcentaje de mujeres embarazadas con desnutrición se incrementó de 28% a 34,5% entre los años 2000 y 2003. A partir de ese último año empezó a disminuir hasta ubicarse en 30,0%, en 2009. Cabe destacar que al inicio de la vigilancia nutri- cional de embarazadas (2000), los datos fueron obtenidos de siete Hospitales Regio- nales, seleccionados en función de sus índices de mortalidad materno-infantil. Para el año 2002 se agregaron cinco Regiones Sanitarias y en la actualidad se realiza en las 18 Regiones Sanitarias del país, aunque con un número de muestras muy variable. Los indicadores con los cuales se mide el estado nutricional son peso/talla/edad gestacional, con el patrón de Rosso y Mardones (Ministerio de Salud de Chile, 1986).

Observando el comportamiento de los indicadores relativos a la desnutrición, tanto de la niñez como de las mujeres embarazadas, puede afirmarse que el cum- plimiento de las metas será difícil. Sin embargo, si se considera que a partir del año 2009 se verificó un aumento significativo de los programas de Transferencia Monetaria Condicionada que actualmente alcanzan al 50% de la población en pobreza extrema (se prevé llegar al 100% en los siguientes años), sumado a un au- mento considerable de la inversión social y a un repunte económico, puede esperarse que para el año 2015 Paraguay pueda revertir significativamente los porcentajes de pobreza y desnutrición.

ODM 4 – Salud de la niñez

Es relevante destacar que las tasas de mortalidad infantil y de menores de 5 años se constituyen en indicadores privilegiados de las condiciones de vida de una población determinada y de la calidad de atención de los servicios de salud, al reve- larse extremadamente vulnerables al deterioro de las condiciones de vida concretas de un país o región. Por esta razón, su seguimiento adquiere relevancia para medir el impacto de las acciones en la salud y en la calidad de vida.

La tasa registrada de mortalidad infantil pasó de 30 por mil nacidos vivos registrados en el año 1990, a 15 por cada mil nacidos vivos registrados en 2009 (MSPBS-SSIEV, 2009). Según datos del MSPBS, el descenso en la mortalidad in- fantil fue más significativo en el sector urbano (18 en 1996 a 14 en 2009 por cada mil nacidos vivos), así como entre los niños (de 24 a 16 por cada mil nacidos vivos) frente a las niñas (de 18 a 14 por cada mil nacidos vivos), en el mismo periodo. Es necesario recordar que la tasa de mortalidad infantil estimada es el doble: fue de 31 en 2009 (Tabla 1).

Gráfico 6 – Tasa de mortalidad infantil registrada, Paraguay, 1990-2009

Si bien la tasa de mortalidad infantil también ha experimentado un descenso progresivo con el transcurso de los años, la meta prevista para el 2015 de reducirla a dos terceras partes de su valor del año 1990 no se alcanzaría debido al ritmo del descenso. Según evaluación de Unicef y Cepal realizada en el año 2007, el país está clasificado como rezagado en el cumplimiento de esta meta ya que hasta ese año no se había logrado disminuir la mortalidad infantil al 45% de su valor en el año 1990 (Cepal, Unicef, 2007).

Al analizar las causas de muerte de los niños y niñas menores de 1 año del año 2009, se constata un alto predominio de afecciones en el período neonatal, de ma- nera que se registran lesiones debidas al parto (34%), seguidas de malformaciones congénitas (19%); infecciones del recién nacido y septicemia (10%); y por último, prematuridad (6%). Por otra parte, la diarrea es responsable del 3% de las muertes y las enfermedades nutricionales y la anemia del 2%, entre las causas más relevantes. Esto implica el desafío de lograr una mayor disponibilidad y acceso a una atención médica adecuada durante el parto y el cuidado del neonato. Al mismo tiempo, la superación de muertes por causas transmisibles implica desafíos de mayor enverga- dura, como el acceso a servicios educativos, de saneamiento básico, nutrición, etc., lo que equivale a mejores condiciones de vida.

Gráfico 7 – Tasa de mortalidad de niños y niñas menores de 5 años, Paraguay, 2009

En el Gráfico 7 se observa que entre los años 1990 y 2009 (MSPBS-SSIEV, 2009), la tasa registrada de mortalidad de los niños y niñas menores de 5 años des- cendió de 40 a 18 decesos por cada mil nacidos vivos registrados. Según datos del Subsistema de Información de Estadísticas Vitales del MSPBS, esta caída se notó principalmente en el sector urbano, disminuyendo de 27 muertes, en 1996, a 17 por cada mil nacidos vivos registrados en 2009; y fue más acentuado en los varones en el mismo periodo: de 30 a 20 fallecimientos por cada mil nacidos vivos.

La tasa de mortalidad registrada por el MSPBS de menores de 5 años mantiene una línea de tendencia descendente, pero el ritmo de descenso no es suficiente para alcanzar la meta prevista para el 2015. A pesar de haberse logrado un aumento de la cobertura de las Estadísticas Vitales, aún persiste un subregistro importante del orden del 29% para las defunciones y 33% para los nacidos vivos en el año 2009, comprometiendo a su vez el logro de la meta en el plazo establecido.

En cuanto a la causas de muerte en este grupo etario, si bien, como ya se men- cionó, aún tienen un peso importante las causas relacionadas al período neonatal, ya es posible observar un aumento de las neumonías e influenza, diarreas y causas externas (accidentes domésticos), así como las enfermedades nutricionales y anemias, configurándose un perfil de causas prevenibles o evitables.

Las acciones llevadas a cabo por la Dirección de Salud Integral de Niñez y Adolescencia para contribuir a este objetivo son las siguientes:

Los desafíos para la reducción de la mortalidad en la niñez se relacionan a   la ampliación de la cobertura de salud en las regiones más pobres del país; el for- talecimiento de la estrategia de atención primaria de la salud en la red integrada de servicios de salud y acciones de promoción de la salud para el crecimiento y desarrollo favorable de los menores de 5 años. Además, podemos mencionar el control de las enfermedades prevenibles; el mejoramiento del sistema de registro e información en salud y su actualización con datos consistentes y confiables; la definición de indicadores de salud de los niños y niñas indígenas y la elaboración de planes y programas que tomen en consideración los aspectos culturales de las comunidades indígenas; y la capacitación de los recursos humanos en salud, entre las acciones más relevantes.

ODM 5 – Salud materna

En el año 1990, la razón de mortalidad materna (RMM) en el Paraguay era de 150,1 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, mientras que en el año 2009 se registró una RMM de 125,3 por 100.000 nacidos vivos.

Gráfico 8 – Razón de mortalidad materna, Paraguay, 2000-2010

Fuente: Sub Sistema de Información de las Estadísticas Vitales (SSIEV)-MSPBS

A lo largo de los 20 años de reporte de este dato, se observan oscilaciones importantes marcadas por los procesos de fortalecimiento de la vigilancia de la mortalidad materna desde el año 2000 y el mejoramiento de la calidad del registro de las estadísticas vitales, a partir del año 2004.

Si bien la tendencia general es a la disminución, se siguen observando fuertes inequidades. Así, en el año 2008 la RMM total fue de 117,4, siendo la urbana de 65,5 y la rural de 179,4. Comparando entre las diferentes regiones se observa para el mismo año en la capital del país una RMM de 46,32, por debajo de la general, y en Alto Paraguay (región de difícil acceso geográfico y con elevado porcentaje de población indígena), una RMM de 606,06. Esto evidencia que el mejoramiento de las condiciones socioeconómicas y el tratamiento oportuno de las complicaciones en los servicios de salud son claves para la reducción de la mortalidad materna, pues esta es un reflejo de los determinantes sociales y de las respuestas adecuadas en tiempo y calidad del sistema de salud. El aumento de la RMM en el 2009 respecto al 2008 está relacionado con el aumento de infecciones respiratorias, incluyendo los casos por influenza AH1N1.

Según la Evaluación del Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, 2003/2008, las principales causas de mortalidad entre los años 2003 y 2006 fueron el aborto, otras complicaciones del embarazo, parto y puerperio, hemo- rragia, toxemia y,  finalmente, sepsis. Las causas que tendieron a decrecer con   los años fueron la sepsis y otras complicaciones del embarazo, parto y puerperio (MSPBS, 2008). En el año 2009, la primera causa fue enfermedad hipertensiva del embarazo-toxemia (19,5%), seguida de aborto (18%), hemorragias (16,4 %), sepsis (6,3%) y otras complicaciones del embarazo, parto y puerperio (39,8%) (DGPS-MSPSB, 2009).

Para lograr la meta en el 2015, la reducción debería seguir hasta alcanzar una RMM registrada de 37,5 por 100.000 nacidos vivos. El progreso de la reducción actual es insuficiente para alcanzar la meta prevista, aunque el potencial de reducción del Paraguay es elevado, así como en otros países de América Latina. Por lo tanto, es posible reforzar la tendencia mediante la firme adopción de medidas como: a) mejoría de la calidad de la atención durante el prenatal, el parto y el puerperio;

  1. desarrollo e implementación de la Red Integrada de Servicios de Salud; c) dis- minución del aborto inseguro; d) reducción de la morbilidad materna severa; e) integración de los programas de salud sexual y reproductiva y VIH/Sida; f) acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva; g) mejora de los sistemas de información; h) eliminación de la sífilis congénita.

ODM 6 – Combatir el VIH SIDA, el paludismo y otras enfermedades

Situación de la tuberculosis

La tuberculosis (TB) sigue constituyendo un problema grave de salud pública en nuestro país. En el 2010 se identificaron 2.172 casos nuevos de TB, de los cua- les 10,3% ocurrieron en niños y niñas menores de 15 años. Podemos decir que Paraguay ya ha alcanzado la meta de disminuir significativamente la incidencia  de TB en relación al año 1990. En el Gráfico 9 se observa que esta enfermedad disminuyó de 51,4/100.000, en 1990, a 33,7/100.000, en 2010. Sin embargo,  no se ha logrado alcanzar la meta de disminuir al 50% la mortalidad al 2015 en relación a 1990.

Gráfico 9 – Tendencia de la incidencia y mortalidad por tuberculosis, Paraguay, 1990-2010

Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis-MSPBS

 

Desde el año 2004 se han incrementando los recursos financieros guberna- mentales que, junto con los recursos de los proyectos financiados por el Fondo Mundial ($4.204.914 en los últimos 5 años), han contribuido a la realización de actividades para implementar la estrategia “Alto a la Tuberculosis” y, por ende, al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el 2015. Los recursos para la atención en TB posibilitaron:

A tres años de la implementación de la estrategia “Alto a la TB” y de acciones específicas para abordar el control de la TB en Paraguay, se ha logrado contribuir a la disminución de la tasa de incidencia. Sin embargo, solo un trabajo coordinado intra e intersectorialmente contribuirá al logro de los Objetivos del Milenio para el 2015 de disminuir la tasa de prevalencia y mortalidad. El trabajo coordinado permitirá fortalecer las alianzas con otros sectores e incorporar las estrategias para la reducción de la pobreza en el país, de manera a abordar la problemática de la enfermedad desde los determinantes sociales.

 

Situación del VIH-Sida

Desde los inicios de la epidemia del VIH en el Paraguay hasta diciembre del 2010, a través de la vigilancia epidemiológica se han registrado 8.908 personas viviendo con VIH/SIDA. El 32,7% (2.912 casos) están notificados como SIDA, el 56,9% (5.072 casos) como personas infectadas con VIH sin condición que defina SIDA y 924 personas con estadio desconocido. Las personas fallecidas registradas suman 1.238 casos, con un recuento total de 10.146 registros.

Del total de los registros según categoría de exposición, correspondieron a transmisión sexual el 83%, el 2% a infección perinatal y el 3% refirió haber tenido trasmisión por contacto con sangre y fluidos contaminados. En un 13% de los registros no se ha podido identificar la categoría de transmisión

Gráfico 10 – Categorías de transmisión del VIH/SIDA en Paraguay, 1985-2010

Teniendo en cuenta la clasificación del tipo de epidemia propuesto por la OMS y ONUSIDA que define las características conforme a los valores de prevalencia detectados en determinadas poblaciones, según los datos disponibles hasta la fecha, el Paraguay presenta una epidemia concentrada. Las estimaciones oficiales del Pa- raguay, realizadas con el apoyo Grupo de Trabajo de OMS/ONUSIDA en el año 2009 para la Vigilancia Global de VIH/SIDA e ITS, arrojan una cifra de 13.000 personas con VIH/SIDA.

En cuanto a la prevalencia de VIH en embarazadas de 15 años y más, fue de 0,34% en un estudio de seroprevalencia realizado en el año 2006 (Fuente: MSPBS- PRONASIDA). Los estudios de prevalencia realizados hasta la fecha no permiten determinar la prevalencia del VIH en el grupo etario de 15-24 años.

Gráfico 11 – Incidencia reportada del VIH/SIDA en personas de 15-19 años de edad y de 20-24 años de edad, Paraguay, 2000-2010

La incidencia reportada del VIH en la población de 15-19 y la de 20-24 años presenta una tendencia ascendente desde el 2000 al 2010. El incremento fue de 4,54 a 9,77 x 100.000 habitantes en el grupo de 15 a 19 años y de 12,27 a 27,35 por habitantes en la población de 20-24 años de El incremento de nuevas infecciones tiene asociados dos factores que agregan elementos adicionales a la eva- luación del progreso de la meta: la mejoría del sistema de registro y notificaciones y el mayor acceso de la población a las pruebas diagnósticas para el VIH. Conside- rando que durante el quinquenio 2005-2010 se ha mejorado en la consistencia y robustez de los datos, podemos analizar que ha habido un incremento del 93% de las nuevas personas diagnosticadas con el VIH en el año 2010 con respecto al 2005. La implementación del programa para la Prevención de la Transmisión Materno Infantil del VIH y la sífilis a mujeres embarazadas, desde finales del año 2005, así como la habilitación de Centros de Testeo Voluntario de VIH y Servicios de Aten- ción Integral en otras regiones sanitarias del país, ha dado oportunidad de mayor acceso y realización de las pruebas de VIH y sífilis.

Según datos disponibles en el año 2005, el 18% de las personas con infección avanzada por el VIH tuvo acceso a medicamentos antirretrovirales. Este indicador tiene como denominador el número de personas viviendo con VIH/SIDA estima- do que requiere medicamento antirretroviral, utilizando un punto de corte de 200 CD4/ml del SPECTRUM, programa informático epidemiológico del ONUSIDA, corregido a su última versión. En el año 2009, el 60% de las personas con infección avanzada tuvo acceso a medicamentos, lográndose un aumento del triple en relación al 2005. Sin embargo, en el año 2010, el punto de corte utilizado para estimar las necesidades de tratamiento antirretroviral en personas con infección avanzada fue de 350 CD4/ml, por lo que el valor del indicador no puede compararse con el de los años anteriores.

 

Situación de la malaria

En relación con la malaria, cabe señalar que desde el año 1999 el Programa Nacional de Control de la Malaria del Servicio Nacional de Erradicación del Pa- ludismo (SENEPA), del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, ajustó su estrategia al enfoque de control integrado que incluye: riesgo entomológico (estrati- ficación según riesgo determinado por la intensidad de la incidencia de la malaria a nivel departamental y distrital, teniendo en cuenta el índice parasitario anual IPA, identificación de medidas de control apropiadas a cada situación local); atención al enfermo (diagnóstico clínico y parasitológico precoz y preciso, tratamiento curativo oportuno y completo) y control de vectores (investigación entomológica y aplicación combinada de medidas de control), que permitió disminuir de manera importante el número de casos.

En el 2005 se elaboró un plan estratégico para eliminar la malaria como pro- blema de salud pública. Este plan proponía como novedad la incorporación de los servicios de salud de las regiones sanitarias en el diagnóstico y tratamiento y de los gobiernos locales en el ordenamiento ambiental, ya que hasta ese momento eran actividades exclusivas del SENEPA. Con las actividades sostenidas de vigilancia y control implementadas a partir del año 2000 se ha logrado descender paulatinamente el número de casos desde 694 casos, en el año 2004, hasta 27 casos al año en 2010. Esto significa una reducción del 96% en comparación al año 2004, sostenida y sin posibilidades de retroceso.

A partir del 2007 se implementó el tratamiento radical de siete días, lo que ha facilitado alcanzar el esquema de medicación de cada caso, disminuyendo el aban- dono de la medicación. Con esto se pretende prevenir la mortalidad y disminuir la morbilidad y las pérdidas sociales y económicas debidas a la enfermedad. Durante los años en que se aplicó el tratamiento se logró una cobertura del 100% de los positivos. El número de distritos con presencia de casos de malaria en el 2009 fue de catorce y en el 2010 disminuyó a seis. El 75% de la ocurrencia de los casos de paludismo en el país en los últimos cinco años permanece concentrada en el área rural de tres departamentos de la zona centro-este (Alto Paraná, Caaguazú y Ca- nindeyú). En el corriente año se notificaron cinco casos, de los cuales solo uno es autóctono y los demás importados del continente africano.

El Objetivo de Desarrollo del Milenio es lograr la reducción del paludismo a nivel mundial por encima del 50% antes del 2015. Paraguay, con una línea de base para el año 1999 de 9.946 casos, consigue que este sea uno de los pocos objetivos nacionales en franco cumplimiento, cuyos resultados son sostenidos en el tiempo.

Gráfico 12 – Corredor endémico de malaria según semana epidemiológica, Paraguay 2009-2010

Insumos estratégicos para la salud

Estrategias para el acceso a vacunas, medicamentos esenciales y de alto costo

Una de las iniciativas, desarrolladas desde la Dirección de Gestión de Insumos Estratégicos, buscando aproximar las necesidades en salud con la capacidad opera- tiva local en materia de medicamentos, fue el desarrollo e implementación de un Listado de Medicamentos Esenciales , que pretende, no solo cubrir las patologías de mayor prevalencia en el país a fin de asegurar el tratamiento, sino a la vez pre- parar a los posibles oferentes en cuanto al tipo y calidad de medicamentos a ser adquiridos, para fomentar el abastecimiento correcto para el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

Contamos con una Política Nacional de Medicamentos, que contempla los medicamentos genéricos, la regulación de precios y el sistema de suministro con- fiable. No existen, actualmente, reglamentaciones con respecto a las importaciones paralelas ni de licenciamiento obligatorio.

La Política Nacional de Medicamentos establece claramente el acceso a medi- camentos esenciales a través de sistemas de suministro confiable, regulación del mercado farmacéutico y del uso racional de medicamentos.

 

Capacidades productivas nacionales: estatales y privadas

El país cuenta con capacidad de producción nacional de medicamentos esen- ciales de aproximadamente el 70% de los medicamentos incluidos en la lista. Sin embargo, una parte de los medicamentos adquiridos por el Ministerio no son producidos a nivel local, como los biotecnológicos (reactivos de laboratorio y va- cunas), motivo por el cual es necesaria su importación para cubrir las necesidades de la población.

 

Evaluación, incorporación y uso racional de nuevas tecnologías

Los precios de los medicamentos son fijados por la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria. En cuanto a los dispositivos médicos, no existe un sistema de fijación de precios sino que dependen del libre mercado.

Desde el 2009, cuando se estableció un Listado de Medicamentos Esenciales, la introducción de nueva tecnología en medicamentos se realiza a través de un comité nacional que estudia las propuestas para la incorporación de productos al Listado. Para los dispositivos médicos, se está preparando una lista básica (similar a la de medicamentos), con los mecanismos de exclusión e inclusión de nueva tecnología. Es una tarea pendiente desarrollar capacidades de estudios de costo/beneficio que colaboren para las decisiones de introducción de nueva tecnología.

 

Uso de tecnologías de la información y la comunicación en la gestión del sistema y en la atención a la salud

Las estrategias se corresponden al objetivo 2 del Plan Estratégico 2007-2011, referidas a fortalecer la capacidad de gestión, tanto de la dirección del Programa Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), como en todas sus instancias:

Entre los logros en este campo, podemos mencionar la creación del programa de fortalecimiento del SINAIS, con recursos asignados en el Presupuesto General de Gastos de la Nación, en febrero de 2007 y la creación de la Dirección General de Información Estratégica en Salud (DGIES) para la implementación del Progra- ma de Fortalecimiento del SINAIS, en diciembre del 2008. Tal dirección depende directamente del Gabinete Ministerial como estrategia para fortalecer la rectoría del Ministerio de Salud Pública en el Sistema Nacional de Salud. También son dignos de mención la construcción del Plan de Monitoreo y Evaluación, con apoyo del Fondo Global-Ronda 9, en los años 2010-2011; la definición de una política de Tecnología de Información y Comunicación, mediante Resolución Ministerial de noviembre de 2010 y, finalmente, la decisión de iniciar la implementación del uso de software libre en el MSPBS (Resolución Ministerial N° 914 de setiembre de 2011). Con relación a las estrategias para uso de tecnologías de la información y la comunicación para la mejoría de la calidad de la atención a la salud, se corresponden al objetivo 4 del Plan Estratégico 2007-2011 que propone el fortalecimiento de la infraestructura física y tecnológica del SINAIS en los niveles nacional, regional y local en forma gradual, mediante:

Se destacan en este punto, la instalación de un data center para centralizar los servidores del MSPBS; la aprobación del Plan Director de Informática del MSPBS; la dotación de equipos informáticos a Hospitales; Centros de Salud y Unidades de Salud de la Familia; la ampliación del servicio de internet supervisado por la DGIES a 72 servicios de salud y la perspectiva de alcanzar a 205; la instalación de la Red Privada Virtual de 32 puntos, sujeta a ampliación. Por otra parte, la am- pliación del servicio de comunicaciones vía línea baja, inicialmente para la Región Sanitaria Capital y Central, mediante un convenio con la Corporación Paraguaya de Comunicaciones y la firma de un convenio para la implementación del servicio de telefonía celular corporativa denominada VOX. Por último, la implementación de herramientas informáticas para la recolección de datos, así como la impresión y distribución de los formularios utilizados por los diversos programas.

Los sistemas y subsistemas vinculados a Telesalud son:

 

InvestIgacIón  e  InnovacIón  en  salud

 

Políticas nacionales de investigación en salud

Los avances en el área de investigación en salud requieren un mayor desarrollo y afianzamiento. Según la Ley N° 1028/1997, se instituyó el Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación y se creó el Consejo Nacional de Ciencia y Tec- nología (CONACYT) como órgano rector de políticas nacionales de ciencia, tecno- logía e innovación, a través de la organización, coordinación y evaluación de dicho sistema. Es un organismo autárquico dependiente de la Presidencia de la República, de composición mixta, con diez miembros consejeros titulares y diez suplentes, que representan a ministerios del Poder Ejecutivo, gremios industriales, universidades estatales y privadas, centrales sindicales y la Sociedad Científica del Paraguay.

Para el desarrollo de la investigación y la innovación se identificaron cinco ejes prioritarios: energía, recursos hídricos, ambiente, producción agropecuaria e industrias derivadas, servicios y salud. En ese contexto, el MSPBS conformó el Sistema Nacional de Investigación en Salud, con representación oficial de los diferentes sectores interesados en la investigación para la salud y lideró la elaboración de la Política Nacional de Investigación para la Salud, aprobada por Decreto Presidencial N° 5531/2010.

El CONACYT financia proyectos de investigación para la salud, entre otros. Por su parte, la Universidad Nacional de Asunción cuenta con un fondo propio orienta- do a la financiación de proyectos concursables de investigación para sus facultades y centros de investigación. El MSPBS no logró la aprobación de financiamiento destinado a la investigación en salud en su presupuesto de gastos.

Los actores que desarrollan investigación en salud son la Universidad Nacional de Asunción, el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social y algunas organizaciones no gubernamentales del sector privado.

 

Instituto Nacional de Salud

El Instituto Nacional de Salud se creó en el año 1994, dependiente del Mi- nisterio de Salud Pública y Bienestar Social, como instituto superior de formación de recursos humanos e investigación del área de la salud. Ha realizado cursos de postgrado en áreas de salud pública, administración hospitalaria, epidemiología, bioética, nutrición, atención primaria, gerencia en sistemas y servicios, con el apoyo de universidades y escuelas de salud pública de otros países. Actualmente, dicho instituto promueve la investigación a partir de los procesos vinculados a la elabora- ción de las tesis de postgrado de los alumnos para obtener el título de especialistas o maestros en salud pública. Sin embargo, requiere una importante reorientación de su rol para lograr que los recursos humanos en salud se formen calificadamente y realicen investigaciones, de acuerdo a los compromisos y desafíos de las Políticas Públicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad.

 

Relación con centros y redes de investigación en salud

Existe interacción con la Red de Políticas Informadas por la Evidencia (Evip- NET America’s); la Red Iberoamericana Cochrane y la Red Iberoamericana de Investigación y Aprendizaje en Salud Pública, entre otras.

 

Brechas entre las investigaciones y las necesidades del sistema

Los principales condicionantes para el desarrollo de la investigación científica y tecnológica en salud en el Paraguay han sido históricamente la falta de financia- miento, infraestructura y formación adecuada de investigadores. Además, la gestión de la investigación es limitada y con gran asimetría en temas relacionados a sistemas y servicios de salud comparados con los de las ciencias biomédicas y clínicas.

Las brechas y necesidades se refieren a la realización de investigaciones en salud pública desde la óptica de la equidad, universalidad, integralidad y determinantes sociales propugnadas desde el nuevo paradigma en salud instalado con las políticas públicas en salud. Para acortar dichas brechas se plantea favorecer un financiamiento progresivo y sostenible; el fortalecimiento de capacidades con énfasis en la formación de recursos humanos regionales y locales; así como la articulación y coordinación efectiva entre instancias y actores involucrados en la investigación en salud.

 

CooperacIón  en  salud

Las necesidades de apoyo técnico se refieren a la generación de espacios de debate sobre reforma sanitaria basada en derechos, orientados hacia la construc- ción del sistema único de salud; temas de participación protagónica, derechos de ciudadanía y empoderamiento comunitario con la población de territorios socia- les. También podemos mencionar la necesidad de sistemas de regulación médica; enfoques de género e interculturalidad en las políticas, programas y atención en servicios de salud; estrategias de humanización de los servicios de salud; y estrategias de negociación con universidades para el cambio curricular basado en el enfoque de derechos humanos y determinantes sociales.

En cuanto a las posibilidades de oferta de apoyo técnico, se vinculan a las áreas de Vigilancia Sanitaria (registro de medicamentos, farmacopea, fiscalización); Servicios de Urgencias Pediátricas (metodología de recepción, acogida y clasifica- ción); atención primaria de la salud (gestión y desarrollo de personas); vigilancia de la salud (vigilancia epidemiológica, epidemiología de campo, control de vectores, implementación del Reglamento Sanitario Internacional y el Centro Nacional de Enlace), entre las más destacadas.

 

Referencias

Cepal/ Unicef. La reducción de la mortalidad infantil en América Latina y el Caribe: avance dispar que requiere respuestas variadas. Santiago de Chile: CEPAL/ Unicef; 2007.

Decidamos. El Proceso de establecimiento del modelo de Atención Primaria de Salud en Para- guay. Asunción, Paraguay: 2011.

DGEEC-Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos, Encuesta Permanente de Ho- gares. Datos de las Encuestas Permanentes de Hogares 2007. Asunción: DGEEC; 2007.

DGEEC-Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos, Encuesta Permanente de Ho- gares. Datos de las Encuestas Permanentes de Hogares 2008. Asunción: DGEEC; 2008.

DGEEC-Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos, Encuesta Permanente de Ho- gares. Datos de las Encuestas Permanentes de Hogares 2009. Asunción: DGEEC; 2009.

DGEEC-Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos, Encuesta Permanente de Ho- gares. Datos de las Encuestas Permanentes de Hogares 2010. Asunción: DGEEC; 2010.

DGPS-MSPBS. Departamento de Bioestadística. Asunción: DGPS; 2009

Ministerio de Hacienda-DP. Informe Final de Evaluación-Unidades de Salud de la Familia.

Asunción, Paraguay: Ministerio de Hacienda; 2011.

Ministerio de Hacienda-DP. Evaluación de Eficiencia y Diseño de Estructura Presupuestaria de Programas Públicos. Madrid, España: Ministerio de Hacienda; 2001.

Ministerio de Hacienda-UES. Informe de Evaluación de Programa Emblemático Gubernamen- tal Unidades de salud de la Familia. Asunción, Paraguay: Ministerio de Hacienda; 2011.

MSPBS – Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Políticas Públicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad. Asunción: MSPBS; 2008.

MSPBS – Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Organización de los servicios de salud en el marco de la reforma sectorial. Asunción, Paraguay: MSPBS; 1998.

MSPBS – Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Indicadores Básicos de Salud-Paraguay 2010. Asunción: MSPBS; 2010.

MSPBS – Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Informe de Objetivos de Milenio – ODM-2011. Asunción: MSPBS; 2011.

MSPBS – Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Reporte de Direcciones Generales.

Asunción: MSPBS; 2011.

MSPBS- Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Evaluación del Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, 2003/2008, Informe final. Asunción: MSPBS; 2008.

MSPBS-SSIEV. Subsistema de Información de las Estadísticas Vitales. Asunción: MSPBS-SSIEV; 2009.

OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo. Ginebra: OMS; 2006.

Presidencia de la República. Propuesta de Política Pública para el Desarrollo Social 2010-2020.

Paraguay para todos y todas. Asunción: Presidencia de la República; 2010.

Universidad Nacional de Asunción-IICS. Actualización de línea de Base 2008-2010 y aplicación de encuestas año 2010 “Hábitos para la Prevención de la Diarrea y Percepción de la Calidad de la Atención que brindan las USF”. Asunción, Paraguay: 2011.