Sistema de Salud en Brasil

Versión no actualizada de: Sistemas de Salud en Suramérica: Desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad/Instituto Suramericano de Gobierno en Salud; Ligia Giovanella, Oscar Feo, Mariana Faria y Sebastián Tobar (Orgs). Rio de Janeiro, ISAGS, 2012.

 

 

La Constitución Federal actual, promulgada en 1988, define Brasil como una República Federativa Presidencialista. La Federación Brasileña está formada por el Gobierno Federal, cuya sede se encuentra en el Distrito Federal (Brasília), por 26 estados y 5.564 municipios.

La República Federativa de Brasil, está delimitada al este por el océano Atlántico, con un litoral de 7.491 km, y posee frontera con todos los países de Suramérica, excepto Ecuador y Chile. Limita al norte con Venezuela, Guyana, Suriname y con el departamento ultramarino francés de la Guyana Francesa; al noroeste con Co-lombia; al oeste con Bolivia y Perú; al sudoeste con Argentina y Paraguay y al sur con Uruguay. Por su extensión geográfica, ocupa 47% del territorio de Suramérica y su población equivale a cerca de 50% de la población de Suramérica, con 191 millones de habitantes en 2010. Es el único país de habla portuguesa en las Américas y es una nación multicultural y étnicamente diversificada, resultado de la fuerte inmigración proveniente de muchos países.

La Carta Constitucional Federal de 1988, conocida como Constitución Ciu-dadana, consagró inéditos derechos individuales y colectivos entre los cuales se destaca el derecho universal a la salud y el deber del Estado de asegurarlo, mediante la creación del Sistema Único de Salud (SUS). El SUS unificó los servicios de salud públicos de la seguridad social y de las tres esferas de gobierno, con libre acceso de toda población.

En la actualidad, la protección social en salud en Brasil es universal y gratui-ta en el acto de la utilización, garantizada por el SUS en sus servicios propios o servicios privados contratados. Los avances logrados por el SUS son innegables y repercutieron de forma significativa sobre los niveles de salud de la población y en la gestión del sistema. La expansión de la atención básica, la eliminación y el control de enfermedades de gran impacto sobre la salud de la población y la reducción de la mortalidad infantil son ejemplos que demuestran las conquistas obtenidas. Todavía existen enormes desafíos que requieren medidas estructu-rantes capaces de asegurar la continuidad de las conquistas y permitir enfrentar desafíos urgentes, como el envejecimiento de la población y las causas externas de morbilidad y mortalidad, como los accidentes (sobre todo de tránsito) y la violencia interpersonal.

El SUS dispone de un amplio conjunto de unidades y equipamiento de salud mediante los cuales se presta un conjunto diversificado de servicios y acciones. Sin embargo, continúan existiendo desigualdades en el acceso, como resultado, entre otros factores, de la concentración de servicios en determinadas regiones, así como también de la carencia de servicios en muchos municipios. El reordenamiento y la implantación de acciones y servicios de salud de acuerdo con las necesidades regionales constituyen asuntos prioritarios.

El Plan Nacional de Salud 2012-2015, presentado al Consejo Nacional de Sa-lud, define entre sus prioridades la organización de redes de atención que articulen servicios de atención básica y especializada, para garantizar el acceso de la población a servicios de calidad, con equidad y de forma oportuna para atender las necesi-dades de la salud. La implementación de las redes tiene por objetivo alcanzar la integralidad de la atención y la calificación de las prácticas y la gestión del cuidado, de modo tal que se asegure la capacidad de resolución de los servicios prestados. El acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de salud será ordenado por la atención primaria. La organización de las redes tendrá en cuenta las necesidades y diversidades regionales para asegurar el acceso con equidad, tal como lo define el Decreto Presidencial nº 7508, del 28 de junio de 2011, que dispone sobre la organi-zación del Sistema Único de Salud (SUS), el planeamiento de la salud, la asistencia a la salud y la articulación intergubernamental y federativa.

 

Derechos Sociales y Salud

 

Marco constitucional y legal

El marco legal del Sistema Único de Salud (SUS) es definido en la Constitu-ción de la República Federativa de Brasil de 1988, en los artículos 196 a 200. La Constitución Federal define que

la salud es derecho de todos y deber del Estado, garantizada por medio de polí-ticas sociales y económicas que tengan como objetivo la reducción del riesgo de enfermedades y de otros daños y el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación.” (Constitución Federal de Brasil, art. 196).

La Constitución Ciudadana de 1988 define competencias y atribuciones guber-namentales y establece como directrices del SUS: la descentralización del sistema con dirección única en cada esfera de gobierno, federal, estatal y municipal; la integralidad (el derecho universal a la atención integral, preventiva y curativa en todos los niveles de complejidad del sistema); y la participación de la comunidad por medio de consejos municipales, estatales y federal de salud.

 

Principios y valores

Después de la promulgación de la Constitución Federal, dos leyes de alcance nacional, la Ley 8.080/1990 y la Ley 8.142/1990, también llamadas Leyes Orgánicas de la Salud, reglamentaron la organización del SUS en las tres esferas de gestión (federal, estados y municipios).

Las leyes 8.080/1990 y 8.142/1990 definen que concierne al poder público disponer sobre la reglamentación, inspección y control de las acciones y servicios de salud, identificados como de relevancia pública y que su ejecución es responsa-bilidad de las esferas federadas Unión, estados y municipios, dentro del ámbito del Sistema Único de Salud.

La Ley 8080/90, en su artículo 2º, define: “La salud es un derecho fundamental del ser humano y el Estado debe suministrar las condiciones indispensables para su pleno ejercicio.” En ese sentido, es un deber del Gobierno garantizar la salud a partir de la for-mulación y ejecución de políticas económicas y sociales, con el fin de reducir los riesgos de enfermedades y de otros daños, así como también establecer las condi-ciones que garanticen el acceso universal e igualitario a las acciones y a los servicios para su promoción, protección y recuperación.

 

Participación social

La Ley 8.142/1990 define que las instancias de participación social son los con-sejos y las conferencias de salud, organizados en las tres esferas de gobierno, a saber:

Conferencias de Salud: se realizan cada cuatro años y cuentan con la represen-tación de los distintos segmentos sociales. Tienen como objetivo evaluar la situación de salud y proponer las directrices para la formulación de la política de salud en los niveles municipal, estatal y nacional.

Consejos de Salud: poseen carácter permanente y deliberativo. Son órganos colegiados compuestos por representantes del Gobierno, prestadores de servicios, profesionales de la salud y usuarios. Actúan en la formulación de estrategias y en el control de la ejecución de la política de salud en la esfera correspondiente, incluso en los aspectos económicos y financieros del sistema. Hoy, en todos los 26 estados funcionan consejos de salud y en las más de 5.500 municipalidades están instalados consejos municipales de salud.

Se destaca que la representación de los usuarios en los Consejos de Salud y en las Conferencias de Salud es paritaria con relación al conjunto de los demás segmentos. De acuerdo al principio de la paridad, los miembros de los consejos de salud se distribuyen de la siguiente forma: a) 50% son representantes de entidades de usuarios; b1) 25% son representantes de entidades de los trabajadores de salud; b2) 25% de representación del Gobierno y de proveedores de servicios privados concertados con el SUS.

Además de los espacios de participación garantizados en toda la estructura del SUS, la Política Nacional de Ouvidoria en Salud (Ombusdman / Oficina de Atención al Usuario) del SUS ocupa un lugar de importancia. Esa política busca integrar y estimular las prácticas que amplíen el acceso de los usuarios al proceso de evaluación de las acciones y servicios públicos de salud. Las Oficinas de Atención al Usuario del SUS (Ouvidorias), son canales democráticos de comunicación de los usuarios y de la comunidad para apoyar la política de salud del país, fortaleciendo el control social. Los ciudadanos se manifiestan con sus reclamaciones, denuncias, sugerencias, elogios y también solicitando informaciones.

En ese proceso, las Oficinas de Atención al Usuario del SUS tienen un rol de mediación y de búsqueda de equilibrio entre los involucrados (ciudadanos, órganos y servicios del SUS). Deben también elevar, dirigir u orientar la demanda y dar respuestas al usuario, con el objetivo de propiciar una resolución adecuada de los problemas presentados, de acuerdo con los principios y directrices del SUS. En tal sentido, “[…] son herramientas estratégicas de promoción de la ciudadanía en la Salud y de producción de informaciones que ayudan en la toma de decisión” (MS/SGEP. Participasus – 2009).

Otros medios de escuchar las demandas de la población son los Consejos Ges-tores de Unidades Locales de Salud y el Disque Saúde (136), un número de teléfono gratuito nacional, que está a disposición para que toda la población pueda obtener la información sobre salud que necesita, hacer reclamaciones, denuncias y sugerencias.

 

Estructura y Organización del Sistema de Salud

 

Modelo político y administrativo del país

Brasil es un país federativo constituido por tres niveles de gobierno: la Federa-ción, los estados y los municipios. Cada nivel es autónomo, aunque interdependiente, y es gobernado por representantes elegidos por medio del voto directo.

El Sistema Único de Salud (SUS), como resultado del proceso social de rede-mocratización de Brasil, es instituido por la Constitución Federal de 1988. Fue consagrado como una política de Estado que viabiliza el derecho universal y gratuito a la salud a todos los ciudadanos y demás residentes en el país.

Ese proceso de la reforma sanitaria brasileña fue impulsado por el movi-miento sanitario durante los años 1970 y 80. Se trató de un proyecto político cultural que nació de la lucha de la sociedad civil y de los movimientos sociales por la democratización política del país y por el acceso a servicios de salud y otros derechos sociales.

El SUS es reglamentado por la Ley 8080, de 1990, que lo define como “El con-junto de acciones y servicios de salud, prestado por órganos e instituciones públicas federales, estatales y municipales, de la administración directa e indirecta y de las fundaciones que el poder público mantiene.”

Se reconoce la determinación social de los procesos salud enfermedad:

La salud tiene una serie de factores determinantes y condicionantes, entre otros, alimentos, saneamiento, medio ambiente, trabajo, ingresos, educación, transporte, ocio y acceso a bienes y servicios sociales, los niveles de salud de la población expre-san la organización social y económica del país” (Ley 8080, art. 2 párrafo 3).

En ese conjunto, quedan incluidas las actividades dirigidas a la promoción de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de forma individual o colectiva; los servicios prestados en los distintos niveles del sistema, incluido el apoyo diagnóstico y terapéutico; las acciones individuales y colectivas de diferentes grados de complejidad, incluidas las vigilancias epidemiológica, sanitaria, ambiental y de la salud del trabajador; y las acciones de desarrollo científico y tecnológico.

El SUS está orientado por el siguiente conjunto de principios y directrices:

 

Componentes del sistema de salud

La dirección del SUS es única y se ejerce, en el contexto de la Federación, por el Ministerio de Salud (MS) y en los ámbitos de los estados, del Distrito Federal y de los municipios, por medio de las respectivas Secretarías de Salud.

El desglose de las competencias de cada nivel de gestión está en la Ley Orgánica de la Salud. La estructura institucional y de decisión del SUS se puede ver en la Figura 1, que muestra las diferentes instancias de negociación y decisión que ocurren siempre de forma compartida.

Figura 1 – Estructura institucional y de decisión del Sistema Único de Salud, Brasil

Fuente: SAS/MS, 2002.

Con el avance de la descentralización de las acciones y de los servicios de salud, en los años 1990, los municipios asumieron una mayor responsabilidad y autonomía en la gestión, aumentando su capacidad de respuesta a los problemas de salud de la población a su cargo. La municipalización de los servicios de salud trajo el concepto de territorio y la necesidad de delimitación de las bases territoriales de extensión poblacional, buscando implantar nuevas prácticas en salud capaces de responder a las necesidades y a los problemas de salud de la población en una determinada área. Se hizo necesario, entonces, la organización de las redes de servicios de salud de forma jerarquizada (niveles de atención) y regionalizada.

 

Modelo de atención

En el inicio de la década de 1990 se implantó el Programa de Salud de la Fa-milia, con una amplia difusión a lo largo de los años, y que extendió la cobertura y el acceso a los servicios de salud en el país. En 1998, el Ministerio de la Salud (MS) asume la atención básica como primer nivel de atención y se considera la salud de la familia como una estrategia para reorganizar el sistema de atención a la salud y como un referente para el cuidado con la salud de la población. La atención pasó a ser organizada con el fin de responder a una población que habita en un determinado territorio, con necesidades específicas, definidas en función de las características sociales, sanitarias y epidemiológicas, y con énfasis en las acciones de prevención y promoción desarrolladas por los equipos multiprofesionales. Los datos de mayo de 2011 arrojan 32.029 equipos de salud de la familia implantados, 246.976 agentes comunitarios de salud y 1.429 Núcleos de Apoyo a la Familia distribuidos por todo el territorio nacional (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Equipos de salud familiar implantados, Brasil, 1994-2011

Fuente: MS/SAS/DAB. 2011 disponible en: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php#mapas

 

La atención básica posee como principales atributos: i) ser el servicio de primer contacto –el punto donde se inicia la atención; ii) la longitudinalidad –la respon-sabilidad por el paciente a lo largo de la vida con continuidad del cuidado; iii) la integralidad –las acciones de promoción y prevención sumadas a la garantía de acceso a todos los servicios necesarios; iv) la coordinación del cuidado; v) la orien-tación para la comunidad –debe tener el conocimiento de los problemas y de las necesidades de salud de la población adscrita; vi) la participación de la comunidad en las decisiones sobre su salud; y vii) el centro en la familia –debe conocer a sus miembros y sus problemas de salud.

La Estrategia Salud de la Familia significó también la ampliación de la atención en salud bucal, con la implantación de 20.763 equipos de salud bucal en el país hasta mayo de 2011, y del abordaje del sufrimiento mental, buscando, en conjunto con la población y con otras instituciones, un trabajo intersectorial y los caminos para intervenir sobre los determinantes de salud locales.

Los equipos de salud de la familia deben realizar un trabajo intersectorial para promover la salud. La intersectorialidad busca superar la fragmentación de las políticas públicas y promueve la interacción entre los diferentes sectores en la pla-nificación, ejecución, monitoreo y en la evaluación de las complejas intervenciones.

Hubo una gran inversión en el apoyo a la formación y a la calificación de los trabajadores, con el estímulo al conocimiento y a la práctica generalista. Se busca la articulación horizontal de la atención básica a la salud, con profesionales expertos de las clínicas básicas, de la salud bucal, la salud mental, prácticas integracionistas y rehabilitación, entre otros.

 

Prestación de servicios

Considerando la atención básica como un eje de estructuración y de organi-zación de las redes de salud, la integralidad es un principio a conquistar. Bajo esa perspectiva, se han venido discutiendo y construyendo las redes de atención a la salud (RAS), reglamentadas por una Resolución Ministerial publicada por el MS en diciembre de 2010. La Resolución Ministerial establece directrices para la “estructu-ración de la red de atención a la salud en el SUS, buscando superar la fragmentación de la atención y la gestión en las Regiones de Salud, y perfeccionar así el funcionamiento político institucional del SUS.” El instrumento normativo define que:

la organización de las RAS, teniendo a la atención primaria de la salud como la coordinadora del cuidado y estructuradora de la red, se presenta como un mecanismo de superación de la fragmentación sistémica; son más eficaces, tanto en términos de organización interna (distribución de recursos, coordinación clínica, etc.), como en su capacidad de hacerle frente a los actuales retos del escenario socioeconómico, demográfico, epidemiológico y sanitario.”

La atención primaria, denominada en Brasil atención básica, prestada en unida-des básica, centros de salud y unidades de salud de la familia, es una responsabilidad de los municipios, que deben organizarse regionalmente con apoyo de los estados para garantizar el acceso a los servicios secundarios y terciarios.

La adecuada atención a las urgencias y emergencias continúa siendo un gran reto para el SUS y es un importante punto en la agenda para los gestores en las tres esferas del Gobierno. En setiembre de 2003, el MS instituyó la Política Nacional de Atención a las Urgencias (PNAU), para garantizar la universalidad, la equidad y la integralidad en la atención a las urgencias; consolidar las directrices de regio-nalización en la atención a las urgencias; fomentar, coordinar y ejecutar proyectos estratégicos de atención colectiva en situaciones de emergencia y de calamidad pública; integrar el complejo regulador del SUS y cualificar la asistencia. En 2003, el MS instituyó el componente prehospitalario móvil de la Política Nacional de Atención de Urgencias por medio de la implantación de los Servicios de Atención Móvil de Urgencia (SAMU 192) en municipios y territorios de todo el país. En julio de 2011, la Resolución Ministerial GM/MS nº 1600 revisó la Política Nacional de Atención a las Urgencias en el sentido de ajustarla al concepto de redes de atención, añadiendo a su composición nuevos componentes, como la atención domiciliaria y el Contingente Nacional de Salud, que actuará siempre que el país se enfrente a desastres y situaciones de emergencia que pongan en riesgo la salud de la población.

Brasil ha venido avanzando en la mejoría de la atención en las urgencias, ampliando y cualificando la atención básica, buscando revertir la situación de los portadores de enfermedades crónicas que, en muchas ocasiones, tienen en los ser-vicios de urgencia, la única oportunidad de lograr un contacto con el sistema de salud; ampliando la implantación de las Unidades de Atención Inmediata (UPA, por su sigla en portugués); implementado el Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU 192); implantando la recepción con clasificación de riesgo en las puertas de entrada de los servicios de urgencias, principalmente hospitales y UPA; e implan-tando centrales de regulación regionales. También se ha avanzado en la discusión e implantación de las redes regionales de emergencia, buscando la correcta derivación del paciente hacia el punto de atención que posibilite una asistencia más eficaz y en el menor tiempo posible, a fin de reducir el sufrimiento y la morbimortalidad que provienen de las situaciones de urgencia.

En la atención especializada, se busca invertir la lógica dominante, que es de poca responsabilidad con relación al proceso salud-enfermedad, y el frágil vínculo existente con el paciente. Se intenta reforzar la vinculación del paciente con la atención básica y la atención especializada, como parte de un sistema de cuidados integrales. Esa lógica se da de acuerdo con algunos recortes espaciales que repre-sentan, generalmente, un conjunto de municipios, con una jerarquía establecida, y de acuerdo con la capacidad de ofrecer determinadas acciones y servicios de mayor complejidad. Se intenta garantizar que todos los usuarios puedan tener acceso a los procedimientos necesarios en el municipio de residencia o por medio de derivación a servicios referentes intermunicipales, o incluso interestatales, debidamente con-certados entre los municipios y con la participación de los gobiernos de los estados.

La regionalización busca conformar

redes articuladas y cooperativas de atención, que se refieren a territorios delimita-dos y a poblaciones definidas, dotadas de mecanismos de comunicación y de flujos que garanticen el acceso de los usuarios a las acciones y a los servicios de niveles de complejidad necesarios, optimizando los recursos disponibles” (MS, 2002 – NOAS).

En la estrategia de la regionalización, las Secretarías de Estado de Salud pro-mueven una planificación integrada con las Secretarías Municipales de Salud, elaborando el Plan Director de Regionalización.

Sin embargo, los modelos de regionalización pueden ser muy distintos entre los diferentes estados. En 2006, el Pacto por la Salud, una norma federal, amplió la visión de la regionalización proponiendo la “conformación de sistemas regionales que se encarguen de la organización de la salud integral en los diversos componentes”. Ese Pacto instituyó los Colegiados de Gestión Regional (CGR), con la participación de todos los municipios de la región y representación del Gobierno del estado. Son espacios permanentes de pacto, de cogestión y de decisión, con definición de prioridades y soluciones para la organización de la red regional de servicios de atención a la salud.

La función gestora y reguladora de las Secretarías de Estado de Salud y de las Secretarías Municipales de Salud de la red, a través del control de la oferta de los servicios propios y contratados y de los flujos de atención a los usuarios, debe ase-gurar el acceso a las mejores alternativas terapéuticas de forma jerarquizada, a tono con la necesidad de cada individuo. La ampliación de la capacidad de regulación de los municipios posibilita el aumento de la oferta de las consultas, reduciendo el tiempo de espera del paciente.

En Brasil, la red hospitalaria está clasificada según diferentes parámetros con clasificaciones no mutuamente excluyentes, como se describe a continuación:

Esa red hospitalaria atiende a pacientes del SUS, a los beneficiarios de planes privados de salud y a los pacientes particulares con pago directo.

En el país, la atención hospitalaria continúa ocupando un importante papel en la prestación de los cuidados de la salud porque incorpora y concentra tecno-logías más especializadas, con importante participación en los gastos en salud. Por otra parte, la incorporación de algunas nuevas tecnologías ha demostrado ofrecer una excelente relación costo-beneficio y ha permitido la reducción del tiempo de ingreso relacionado con determinados procedimientos. Otras innovaciones son la implantación de nuevas formas de prestación de cuidado, como el hospital de día, y la realización de procedimientos quirúrgicos en el ámbito ambulatorial, cuando antes su realización era exclusivamente hospitalaria.

Una importante encuesta sobre Asistencia Médica Sanitaria (AMS) del Insti-tuto Brasilero de Geografía y Estadística (IBGE) demostró la existencia de un total de 432 mil camas en Brasil en 2009, lo que corresponde a una relación de camas por mil habitante de 2,7, distribuidas en la red hospitalaria privada con ánimo de lucro, privada sin ánimo de lucro (filantrópicos) y pública. La mayor parte de las camas es privada (65%) y contratada por el SUS. El número de camas en el sector público ha venido mostrando una tendencia creciente al aumento (alcanzó 153 mil en 2009), con una reducción en el sector privado (279 mil camas en 2009). Sin embargo, hay déficit de camas en algunas regiones del país, como en el norte, con 1,85 camas por mil habitantes en 2005. El segmento hospitalario privado es el que concentra el mayor número de hospitales y es donde ocurre el mayor número de ingresos del SUS.

El SUS presta servicios desde la atención básica, con agentes comunitarios de salud y médicos generalistas, hasta atención de alta complejidad y alto costo en todo el territorio nacional. Todavía subsisten desigualdades regionales en la oferta y prestación. El Cuadro 1 presenta el volumen de prestaciones al año ofertada por el SUS en el país.

Cuadro 1 – Producción anual de servicios de salud del SUS, Brasil, 2010

Fuente: Ministerio de la Salud, Brasil, 2011

La regulación, evaluación y el control de los servicios prestados son reali-zados por los tres niveles de gestión (federal, estados y municipios). En el 2006 fue publicada la Política Nacional de Regulación en Salud, con el objetivo de garantizar que las normas se concretasen en servicios y en acciones de calidad, con buen impacto en la salud de la población. La regulación se hace también por medio de las Agencias reguladoras vinculadas al Ministerio de Salud: la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) y la Agencia Nacional de Salud Suple-mentaria (ANS).

Buscando el perfeccionamiento de los instrumentos y de las prácticas para la coordinación del sistema, han sido consagrados contratos de gestión entre gestores y hospitales. En el ámbito federal, (lo que involucra especialmente a los hospitales universitarios de enseñanza, pero que también se extiende a los proveedores filantró-picos), existen normas específicas para el contrato de gestión. En ese caso, el contrato es un dispositivo de seguimiento y evaluación del desempeño del establecimiento contratado que permite la calificación y el perfeccionamiento de las relaciones y de los servicios prestados. En la actualidad, se busca una mayor integración de los hospitales con la red de atención para mejorar la calidad y el acceso, la continuidad del cuidado y la vinculación de la gestante para la realización del prenatal, el parto y el posparto, entre otros.

 

Evaluación del desempeño del sistema de salud y de la calidad de los servicios

Pese a todos los avances conquistados en estos 21 años de formulación y eje-cución de las políticas públicas del SUS, todavía continúan existiendo dificultades para su implementación, así como también en el campo de la estructura y de la organización del sistema. Entre esas dificultades, es posible mencionar:

Universalidad, Integralidad y Equidad

 

Modelo para la cobertura poblacional: sistema público universal

A partir de la Constitución Federal de 1988, la salud pasa a ser un derecho de todos y un deber del Gobierno, que adopta un modelo público de cobertura universal y que constituye un Sistema Único de Salud. Cuando la disponibilidad de servicios propios del Gobierno es insuficiente para garantizar la cobertura a la población de una determinada área, el Sistema Único de Salud (SUS) puede recu-rrir a los servicios ofrecidos por la iniciativa privada. En esos casos, y a partir de las directrices establecidas para el SUS, se dará preferencia a las entidades filantrópicas y a las entidades sin fines de lucro.

La Seguridad Social en Brasil, como la define la Constitución Federal de 1988, comprende un conjunto abarcador e integrado de acciones y servicios de iniciativa de los poderes públicos y de la sociedad, destinados a asegurar los derechos relativos a la salud, a la Previsión Social y a la asistencia social. En ese sentido, la salud se sustenta en un sistema público universal, dentro del contexto de la Seguridad Social.

Las estrategias adoptadas para la universalidad del sistema de salud son la descentralización y la regionalización.

Por descentralización se entiende la transferencia de responsabilidades y el compartir la gestión y la ejecución de las acciones y de los servicios de salud entre las esferas federativas.

Por regionalización se entiende la interacción entre las unidades y los servicios de salud que constituyen redes y espacios regionales de planificación y de cogestión.

La planificación es un instrumento importante para alcanzar la universalidad. La planificación debe ser ascendente, partiendo del nivel local, municipal hasta el federal, con consulta a los órganos deliberativos, compatibilizando las necesidades de la política de salud con la disponibilidad de los recursos en planes de salud de los municipios, de los estados, del Distrito Federal y la Federación.

Bajo la perspectiva de reforzar ese ideario constitucional, el Decreto 7.508/2011, que reglamenta la Ley 8080/1990, perfecciona la identificación de las necesidades en la salud y la optimización de los servicios y de las acciones en la salud con el fin de garantizar la integralidad de la asistencia a los usuarios.

En el sistema brasileño, por su carácter universal, no existen poblaciones y grupos excluidos, si se considera que la Constitución Federal de 1988 garantiza el acceso a toda la población. Sin embargo, como se indicó anteriormente, subsisten barreras para el acceso a la cobertura integral, a todos los servicios necesarios, e incluso teniendo el SUS cobertura universal, permanecen brechas y algunas po-blaciones enfrentan más dificultades en el acceso en tiempo adecuado y oportuno a los servicios disponibles, especialmente en la región norte del país, sin que eso represente una exclusión del sistema.

 

Cobertura de los servicios: integral

La cobertura es integral, destacando uno de los principios fundamentales del SUS: el de la integralidad. Ese principio garantiza al usuario del sistema una atención que abarca las acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, con la garantía del acceso a todos los niveles de complejidad del SUS, desde la atención primaria hasta la cuaternaria. La integralidad presupone también una atención holística, con abordaje biopsicosocial y que la atención responda a las necesidades de salud del individuo, de la familia y de la comunidad, y que no se restringe a enfermedades específicas o a acciones fragmentadas.

 

Brechas entre cobertura poblacional y cobertura de servicios

Entre las principales barreras para el acceso universal se pueden mencionar: los problemas en la gestión del trabajo, con insuficiencia de profesionales en zonas desfavorecidas y alejadas; las dificultades en la fijación de los profesionales; pocas plazas para determinadas especialidades en la formación; grandes vacíos asistenciales regionales y fragilidades en la integración de las redes asistenciales; barreras geográfi-cas; servicios estructurados por oferta y no por la necesidad poblacional, entre otros.

A pesar de que la población cubierta tenga acceso a todos los servicios, todavía subsisten dificultades para la garantía del acceso oportuno a la atención integral, principalmente a la atención especializada. El acceso a la atención básica es más fácil que el acceso a las especialidades de media y alta complejidad.

Además, la reducida capacidad de articulación de la salud con otras políticas públicas y las disparidades regionales que generan desigualdades, son barreras para la atención integral.

Los vacíos y desigualdades en la cobertura de la población se identifican desde una perspectiva de resolución permanente. Las prioridades del actual gobierno son la mejoría del acceso y de la calidad de la atención.

 

Brechas de equidad

Algunos grupos poblacionales específicos tienen más dificultades para acceder a los servicios de salud. Entre estos se destacan: los sin techo, los drogodependientes, las poblaciones ribereñas en la región amazónica, los campesinos y los pueblos de la floresta, los indígenas, LGBT (lesbianas, gays, bisexuales y personas transgénero), las poblaciones de las zonas agrestes del nordeste y los presidiarios, entre otros.

Los cambios en el perfil de mortalidad y morbilidad de la población brasileña están relacionados con las transiciones demográficas, epidemiológicas y nutriciona-les. Se produjeron avances en todos los grupos poblacionales, pero todavía subsisten desigualdades sociales y regionales.

La expectativa de vida aumentó en las últimas décadas, alcanzando el umbral de los 73,2 años en 2009. Sin embargo, persisten desigualdades regionales. El nordeste es la región con menor expectativa de vida. En media, un nordestino vive 4,9 años menos que un residente de la región Sur y 4,3 años menos que un residente en el sudeste.

En las últimas décadas, la tasa de fecundidad disminuyó drásticamente, llegando en el 2009 a 1,9 hijos por mujer, un valor por debajo de la reposición poblacional.

Las enfermedades del aparato circulatorio son la principal causa de muerte, seguidas del cáncer y las de causas externas, sobre todo homicidios y accidentes de tránsito. Las enfermedades crónicas no transmisibles son las que más contribuyen con la carga de enfermedad. Se estima que entre un 40% a un 50% de los brasileños con más de 40 años son hipertensos y que 6 millones son diabéticos, lo que represen-ta un enorme reto para un sistema de salud aún organizado, predominantemente, para ofrecer sus cuidados a las enfermedades agudas.

La mortalidad infantil ha venido cayendo de manera notable en el país y la mortalidad materna ha permanecido estable en niveles elevados en los últimos años. La tasa de mortalidad infantil, entre 1990 y 2008, disminuyó 58,8% (de 47,1 óbitos para 19,4 por mil nacidos vivos). Esa caída se observa en todas las regiones de Brasil, pero se destaca la reducción en el Nordeste (63,3%) y el Sudeste (56,4%). No obstante, estas tasas continúan siendo elevadas, especialmente en el Norte (21,6 óbitos/1.000) y el Nordeste (27,8) (MS/SE, 2011).

Aunque las enfermedades infecciosas se han reducido ostensiblemente, per-manecen enfermedades de importancia epidemiológica que afectan a poblaciones vulnerables y que exigen mayores esfuerzos para su control.

Los casos de niños con desnutrición aguda y crónica han disminuido drástica-mente en todo el país. Actualmente, los problemas más importantes son el sobrepeso y la obesidad, que afectan especialmente a los niños y adolescentes en función del cambio de un estilo de vida más sedentario y de la alimentación inadecuada.

En síntesis, las características de la situación de salud y sus brechas de equidad son:

Desde hace varios años, una extensa variedad de informaciones relacionadas con la morbilidad y la mortalidad de la población se divulgan mediante publicaciones, como el libro “Saúde Brasil” y el sitio web del Ministerio de Salud (www.saude.gov. br). El libro “Saúde Brasil” es una importante fuente de divulgación de los análisis de la situación de la salud del país y muestra el perfil de la morbilidad y mortalidad de la población, así como también las características de los nacimientos. Presenta también acciones desarrolladas en el país que impactaron en la mejoría de la salud de la población. También indica qué grupos son más vulnerables a desarrollar una determinada enfermedad más grave. Las informaciones, que están a disposición en Internet, se agrupan en indicadores demográficos, socioeconómicos, mortalidad, morbilidad, factores de riesgo y protección de la salud, de recursos humanos, físicos y financieros e indicadores de cobertura de salud de la población.

Toda esa amplia divulgación de la información tiene como meta principal ge-nerar mayores y más desarrolladas evidencias para la propuesta de mejores políticas públicas de salud en todo el país y la reducción de las brechas de equidad.

 

La atención a la salud e inclusión social de las personas con discapacidad

En los últimos años, Brasil ha desarrollado políticas específicas para la atención a la salud e inclusión social de las personas con discapacidad. Está en vigor la Po-lítica Nacional de Salud de la Persona con Discapacidad, que pretende encargarse de las especificidades de ese grupo, vinculada a las estrategias de inclusión social y comunitaria. Con relación a otras políticas sociales ejecutadas en Brasil, se destacan los incentivos gubernamentales para la contratación e inserción de personas con discapacidad en el mercado de trabajo, la disponibilidad de plazas específicas en los concursos públicos y los beneficios en el ámbito de la asistencia social, entre otros.

 

Evaluación de la equidad y del acceso de los servicios de salud

El Ministerio de Salud está desarrollando un sistema de evaluación del Siste-ma Único de Salud, para apreciar su desempeño en cuanto al cumplimiento de sus principios y directrices, así como también apoyar la equidad, priorizando el apoyo y las inversiones en el SUS para los estados y municipalidades que presenten bajos niveles socioeconómicos, alto riesgo de enfermedad, peores perfiles de morbimortalidad y deficiencias en su estructura, sin excluir el apoyo a aquellos que presenten un bajo desempeño debido a deficiencias en los procesos y resul-tados. En esa evaluación, se consideran los factores determinantes de la salud, las condiciones de salud de la población, la estructura del sistema de salud y el desempeño del sistema de salud.

 

Financiamiento en Salud

 

Fuentes de financiamiento

El sistema público de salud, el SUS, en Brasil está financiado en el nivel federal por recursos provenientes del presupuesto de la llamada “Seguridad Social” que involucra Previsión, Salud y Asistencia Social, y por recursos de los estados y municipios. Los recursos de la “Seguridad Social” provienen del cobro de los aportes o tributaciones sociales, tales como la Contribución para el Financiamiento de la Seguridad Social (Cofins) (35%), la Contribución sobre el Lucro Neto de las Empresas (CSLL) (35%) y fuentes fiscales (20%), como el impuesto sobre la renta. Estos recursos financian la salud desde la esfera federal y, como consecuencia de la descentralización del sistema, son en su mayor parte transferidos a los estados y municipios y complementan los recursos directamente recaudados por estos para la financiación de la parte del sistema de salud bajo sus respectivas competencias.

Así, el SUS se financia por las tres esferas de gobierno (Federación, estados y municipios). El Gobierno Federal, de acuerdo con los valores referentes al año 2008, responde por un 44,8% de los gastos en acciones y servicios de salud. La participación de los estados y municipios corresponde, respectivamente, a un 25,6% y a un 29,6% del gasto público total en salud.

La financiación pública en salud en Brasil en 2008 correspondió al 3,67% del PIB, con las siguientes participaciones: Gobierno Federal (1,67%), estados (0,93%) y municipios (1,07).

 

Gastos en salud

La salud en Brasil está refrendada, normativamente, por un extenso soporte legal que abarca la Carta Magna de 1988, la Enmienda Constitucional 29, la Ley 8.142, de 1990, y La ley 8.080, de 1990. Ese es el conjunto de normas que forman la piedra angular que define varios aspectos conceptuales y operacionales del Sistema Único de Salud en Brasil. Sin embargo, fue la Enmienda Constitucional 29 (EC 29), aprobada en 2000 y reglamentada en 2011, la que definió las reglas de coparti-cipación de cada esfera gubernamental en la financiación de la salud.

La EC 29 definió que las entidades federadas deben destinar a la salud una cuota de la recaudación de sus impuestos. Los estados deben destinar a la salud, por lo menos, un 12% de los impuestos propios recaudados y los municipios un 15%. En lo que se refiere al Gobierno Federal, la EC 29 definió que deberá destinar a la salud el monto aplicado el año anterior, corregido por la variación nominal del producto bruto interno.

Teniendo en cuenta los valores referentes al año 2008, el gasto público total en la financiación de la salud en Brasil llegó al umbral de los R$ 108.864.708 mil millones. De ese total, los estados y municipios aportaron con un gasto de R$ 27.926.885 mil millones y R$ 32.267.633 mil millones, respectivamente.

Las cuentas-satélite de la salud de Brasil para el período de 2005 a 2007 revelan que, en 2007, el sector privado participó con un 57,4% de los gastos totales en la salud, mientras que la administración pública participó con un 41,6%.

No hay copago en el Sistema Único de Salud. La única modalidad de copago vigente en Brasil es el Programa Farmacia Popular, que vende medicinas más baratas en asociación con farmacias privadas.

A pesar de que el sistema público de salud en Brasil es universal, existe una oferta de seguros privados de salud, que responde por aproximadamente un 25% de la población brasileña. Los asegurados privados tienen doble cobertura en atención a salud individual: el SUS y los planes privados de salud.

Para diversos tipos de servicios de salud y acciones de salud colectiva, todavía la cobertura es solamente por el SUS, como por ejemplo, la Vigilancia Sanitaria y la Epidemiológica, los trasplantes de órganos, el tratamiento del SIDA, entre otros.

Existen varias propuestas en estudio para incrementar el volumen de recur-sos públicos destinados a la financiación de la salud. Entre estas se destacan las siguientes: institución de una Contribución Social para la Salud y aumento de los impuestos de sectores con un impacto mayor en la salud, como por ejemplo de bebidas alcohólicas, cigarrillos y alimentos considerados no sanos.

El Ministerio de Salud distribuye los recursos a los estados y municipios por medio de transferencias regulares y automáticas, remuneración por servicios pro-ducidos, convenios, contratos de traspaso e instrumentos similares.

La forma principal para las transferencias de recursos entre las entidades de la federación es la modalidad fondo a fondo. La transferencia fondo a fondo se carac-teriza por la remesa de los recursos directamente del Fondo Nacional de Salud a los Fondos Estatales y Municipales de Salud, observando las condiciones de gestión, la calificación y la certificación ante los programas e incentivos del Ministerio de Salud y los respectivos límites financieros.

Para la financiación de la atención primaria de la salud, prevalece el criterio poblacional per cápita de transferencia de recursos financieros y para la media y alta complejidad, el criterio de producción de servicios.

En lo referente a la atención de media y alta complejidad se paga por la pro-ducción de los servicios. La producción se registra en dos sistemas de información:

  1. Sistema de Informaciones Hospitalarias (SIH) y b) Sistema de Informaciones Ambulatoriales (SIA), contemplando acciones de asistencia de media y alta com-plejidad, donde también se respetan los límites y techos financieros de los respec-tivos estados y municipios. El pago se hace mediante la presentación de la factura calculada con base en la Tabla de Procedimientos, Medicamentos, Órtesis, Prótesis y Materiales Especiales.

El pago de la red hospitalaria vinculada al SUS se hace por medio de la Auto-rización para el Ingreso Hospitalario, que informa los procedimientos realizados durante el ingreso. Es un sistema de pago prospectivo con base en grupos diagnós-ticos relacionados (DRG).

 

Macrogestión

 

Rectoría

El Ministerio de Salud de Brasil es el órgano del Poder Ejecutivo Federal que se responsabiliza por la formulación de los planes y políticas públicas dirigidos a la promoción, prevención y asistencia a la salud de los brasileños. Su función es poner a disposición de los ciudadanos las condiciones para la protección y la recu-peración de la salud de la población, reduciendo las enfermedades, controlando las endémicas y parasitarias, y mejorando la vigilancia en la salud para ofrecer, así, más calidad de vida al brasileño.

La misión del Ministerio de Salud es:

Promover la salud de la población mediante la integración y la construcción de asociaciones con las entidades federales, las unidades de la Federación (estados), los municipios, la iniciativa privada y la sociedad, contribuyendo así para mejorar la calidad de vida y el ejercicio de la ciudadanía”.

 

Formulación de políticas y planes

El Plan Nacional de Salud es un instrumento de planificación que, a partir del análisis situacional, presenta las intenciones y los resultados a ser alcanzados en un período de cuatro años, expresando los objetivos, directrices y metas a tono con las políticas nacionales definidas para grupos y poblaciones específicas. El Ministerio de Salud ha establecido un conjunto de políticas de salud pública que pretenden intervenir en los problemas de salud, entre las cuales se encuentran: Política Nacio-nal de Humanización; de Atención a la Diabetes; de Atención Integral a la Salud de la Mujer y del Niño; de Salud de los Ancianos; del Joven y el Adolescente; de Educación Permanente en Salud; de Atención Básica; de Promoción a la Salud; de Control del Cáncer de Cuello de Útero y Mama; de Control del Dengue y de Inmunización, entre otras.

El Plan Nacional de Salud define metas específicas para cada directriz de la salud. El Plan será operado por intermedio de las Programaciones Anuales de Salud, que van a establecer el conjunto de acciones necesarias para alcanzar los objetivos y las metas aquí definidos, de acuerdo con las directrices preconizadas.

El proceso de formulación participativo y ascendente del Plan de Salud, además de ser un requisito legal, es uno de los mecanismos más importantes para garantizar el principio de la unicidad del SUS y de la participación social. Partiendo de esa base, participan la sociedad civil, por medio de las Conferencias y Consejos de Salud, y los gestores de salud municipales, estatales y federales.

La planificación de la oferta de servicios de salud se rige por un conjunto de normas que compone el sistema de planificación del SUS (Planeja-SUS) y que está re-gulado por las Resoluciones Ministeriales GM 2751/2009, 3085/2006 y 3332/2006.

El proceso de Programación Pactada e Integrada de atención a la salud (PPI) está reglamentado por la Resolución Ministerial GM 1.097/2006. Es un proceso en el ámbito del SUS donde, a tono con la planificación de la salud, se definen y se cuantifican las acciones para la población residente en cada territorio, así como también se efectúan los pactos intergestores municipales y estatales para la garantía de acceso de la población a los servicios de salud.

Con la reglamentación de la Ley 8080/90, por medio del Decreto Presidencial 7.508/11, se prevé la creación y la puesta en marcha de un instrumento de apoyo a la planificación denominado Mapa de la Salud, que identificará las necesidades de salud y orientará la planificación integrada de las entidades federativas, contri-buyendo con el establecimiento de las metas de salud.

 

Atribuciones de las esferas gubernamentales y coordinación interinstitucional

Los tres niveles de gobierno –el federal, los estados y los municipios– poseen autonomía política, administrativa y financiera con competencias constitucionales e infraconstitucionales muy bien definidas.

La conducción del SUS es única en cada esfera de gobierno. El Gobierno Fe-deral, los estados, el Distrito Federal y los municipios tienen atribuciones comunes en el ámbito del SUS en sus esferas de gobierno, definidas en la Ley 8080/90, que se enumeran a continuación:

Además de las competencias comunes, compete a la Dirección Nacional del Sistema Único de Salud (SUS), realizar las siguientes funciones:

 

A las direcciones estatales del SUS, las Secretarías Estatales de Salud (SES), corresponden las siguientes funciones:

Son de responsabilidad de la dirección municipal del SUS, Secretarías Muni-cipales de Salud (SMS), las siguientes funciones:

Son de responsabilidad del Distrito Federal las funciones que les están reser-vadas a los estados y a los municipios.

El Ministerio de Salud tiene un importante papel en la coordinación federativa de la política de salud con los retos de articular los agentes sectoriales y de lidiar con la heterogeneidad del país.

Entre las funciones de coordinación, es importante destacar la promoción de la descentralización y el apoyo a los estados y municipios; la articulación y la división de las atribuciones entre las esferas de gobierno, además de la inducción y la normalización de las políticas.

En el campo de la coordinación intergubernamental, se instituyen instancias de negociación y pacto de consensos entre los gestores del SUS para la definición de las reglas de la gestión compartida del sistema. Según el Decreto Presidencial 7.508/2011, esas instancias son las siguientes: Comisión Intergestores Tripartita (CIT), en el ámbito del Gobierno Federal; Comisión Intergestores Bipartita (CIB), en el ámbito del estado, y Comisión Intergestores Regional (CIR), en el ámbito regional al interior de los estados. Esas comisiones tienen la función de establecer pactos para la formulación de políticas de salud y para la organización de las redes de servicios para la atención a la salud.

En el ámbito nacional, los representantes de los estados en la CIT, son seleccio-nados entre los secretarios de estado de cada región del país (un representante por región), indicados por el Consejo Nacional de Secretarios de Salud (Conass). Los representantes municipales son indicados por el Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud (Conasems), siguiendo también el criterio de un represen-tante por región.

Para la coordinación intergubernamental en el contexto estatal, los representan-tes de los estados en la CIB son indicados por el gestor estatal, y los representantes de los municipios son indicados por el Consejo de Secretarios Municipales de Salud de cada estado.

En el ámbito regional, las Comisiones Intergestores Regionales (CIR) deben estar compuestas por todos los secretarios municipales de salud de los municipios que integran la región de salud y por representantes designados por el gestor estatal.

Son competencias exclusivas de la CIT, definidas en el Decreto 7.508/2011, establecer pactos para: la composición del Rol Nacional de Acciones y Servicios de Salud ; la definición de criterios para la planificación integrada de las acciones y servicios de salud de las Regiones de Salud, en función de compartir la gestión; las directrices nacionales de la financiación y operacionalización de las Regiones de Salud, situadas en las fronteras con otros países, respetando siempre las normas que rigen las relaciones internacionales.

Es responsabilidad de la Comisión Intergestores Bipartita (CIB):

 

Son atribuciones de la CIR:

La Comisión Intergestores Tripartita (CIT) se reúne mensualmente. La Comi-sión Intergestores Bipartita de cada estado define la frecuencia de sus reuniones, siendo habitual la frecuencia mensual. Las Comisiones Intergestores Regionales deben organizar una agenda regular y que sea frecuente, articulada con reuniones de la agenda de la CIB.

 

Modelos de gestión de servicios y redes

El Pacto por la Salud, por medio del Término de Compromiso de Gestión, explicita las responsabilidades y las atribuciones inherentes a cada esfera de gobierno, con la finalidad de perfeccionar y consolidar el Sistema Único de Salud.

El Decreto 7.508/2011, por medio del Contrato Organizativo de Acción Pú-blica (COAP), define las responsabilidades individuales y solidarias de los entes federativos con relación a: las acciones y a los servicios de salud, los indicadores y las metas de salud, los criterios de evaluación de desempeño, los recursos financieros que serán puestos a disposición, la forma de control e inspección de su ejecución, y demás elementos necesarios para la implementación integrada de las acciones y de los servicios de salud.

El Término de Compromiso de Gestión y el Contrato Organizativo de Acción Pública prevén que los compromisos asumidos sean monitoreados por medio de la elaboración de Informes Anuales de Gestión, que son instrumentos que presentan los resultados alcanzados con la ejecución de las programaciones anuales de salud, la conquista de las metas y el cumplimiento de las responsabilidades sanitarias.

El Decreto 7.508/2011 establece la organización y la asistencia a la salud en el ámbito regional por medio de la construcción de una red de atención a la salud. Esta red se configura en un conjunto de acciones y servicios integrados en niveles de complejidad crecientes, para garantizar la integralidad de la asistencia a la salud.

El Decreto busca el cambio de paradigma en la organización del sistema público de salud, partiendo de un modelo asistencial basado en el hospital, fragmentado y dirigido a las condiciones agudas de salud, hacia un modelo coordinado por la Atención Primaria de la Salud, organizado en redes y centrado en las condiciones agudas y crónicas que el ciudadano enfrenta.

El cambio de paradigma presupone también el fortalecimiento de la gestión par-ticipativa y del control social, la ampliación y el perfeccionamiento de la gobernanza y la gestión con foco en los resultados. Además, se hace necesaria la incorporación de la práctica del monitoreo y la evaluación de las metas establecidas, con el fin de perfeccionar las políticas públicas en salud.

 

Regulación de los servicios y de los seguros privados

Los seguros y planes privados de salud en Brasil se rigen por la Agencia Nacio-nal de Salud Suplementar (ANS), autarquía vinculada al Ministerio de Salud. La regulación de los planes privados supone un conjunto de medidas y de acciones del Gobierno que involucra la creación de normas, el control y la inspección de segmentos de mercado explorados por empresas, para asegurar el interés público.

 

Vigilancia en Salud

La Ley Nº 8.080, del 19 de setiembre de 1990, “tiene como propósito disponer sobre las condiciones para la promoción, protección y recuperación de la salud, la organización y el funcionamiento de los servicios correspondientes”.

Esta ley regula, en todo el territorio nacional, las acciones y los servicios de salud ejecutados aislada o conjuntamente, en carácter permanente o eventual, por personas físicas o jurídicas, de derecho público o privado. Define que el conjunto de las acciones y de los servicios de salud prestados por órganos e instituciones públicas federales, estatales y municipales de la administración directa e indirecta, y de las fundaciones mantenidas por el Poder Público, constituye el Sistema Único de Salud (SUS).

Los campos de actuación del SUS abarcan también la vigilancia epidemiológi-ca, la salud del trabajador y las acciones de vigilancia sanitaria, donde se pretende eliminar los riesgos a la salud e intervenir en los problemas sanitarios y controlar bienes de consumo y de la prestación de servicios que, directa o indirectamente, se relacionen con la salud.

El Ministerio de Salud por medio de la Secretaria de Vigilancia de la Salud, creada en 2003, es responsable por coordinar los sistemas de Vigilancia Epidemio-lógica, de Vigilancia Sanitaria y Vigilancia Ambiental.

La gestión del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud es compartida entre las esferas de gobierno con distintas atribuciones y competencias por esfera de poder. La ejecución de las acciones específicas en cada campo de la vigilancia se distribuye entre las tres esferas de gobierno.

 

Vigilancia epidemiológica

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica está constituido por el conjunto de acciones que posibilitan el conocimiento, la detección y la prevención de cambios en los factores determinantes y condicionantes de la salud individual y colectiva con la finalidad de recomendar y adoptar medidas de prevención y control de enfermedades y daños a la salud.

Desde la estructuración del SUS, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemio-lógica tuvo una importante reorganización operacional para adaptarse al proceso de descentralización. En 1999 se instituyeron transferencias financieras federales para los estados y municipios, de fondo a fondo, para la ejecución de acciones de vigilancia y control de enfermedades trasmisibles, enfermedades crónicas no trasmisibles y sus principales factores de riesgo.

La gestión del Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS) en Brasil se reparte entre las esferas de gobierno con distintas atribuciones y competencias por esfera de poder.

Al Gobierno Federal, por medio de la Secretaría de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud, le compete la coordinación nacional de las acciones de Vigi-lancia en Salud y tiene como atribuciones:

Apoyo a los niveles de gestión del SUS en la investigación epidemiológica de casos notificados, epidemias y óbitos, conforme a las normas establecidas por el Gobierno Federal;

Las Secretarías de Estado de Salud (SES) deben coordinar las acciones de vigilancia en salud, con énfasis en aquellas que exigen simultaneidad regional, del estado y municipal. Además, les compete:

 

Las Secretarías Municipales de Salud (SMS) tienen como atribución la ejecu-ción, coordinación, planificación y programación de las acciones de vigilancia en salud en sus territorios. Además deben:

 

Vigilancia sanitaria

 

La vigilancia sanitaria está prevista en varias instancias legales brasileñas, comen-zando por el artículo 200 de la Constitución Federal, que determina la ejecución de acciones de vigilancia sanitaria por el Sistema Único de Salud, así como también en la Ley Orgánica de la Salud, Ley Nº 8.080/1990.

Su contenido legal está organizado en leyes, decretos y resoluciones ministeriales, entre los cuales pueden mencionarse:

En Brasil, la vigilancia sanitaria está organizada como un subsistema del SUS, denominado Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS), que es el respon-sable por la ejecución de un conjunto de acciones destinadas a eliminar, dismi-nuir o prevenir los riesgos a la salud y de intervenir en los problemas sanitarios provenientes del medio ambiente, de la producción, circulación de bienes y de la prestación de servicios de interés de la salud. Esas acciones se ejecutan a través de instituciones de la administración pública directa e indirecta del Gobierno Federal, de los estados, del Distrito Federal (DF) y de los municipios que ejercen actividades de regulación, normatización, control e inspección en el área de la vigilancia sanitaria. La coordinación del SNVS concierne a la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa).

La Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria fue creada por la Ley 9.782/1999 y, conforme a la legislación, le compete:

Otra problemática importante se refiere a la comunicación de riesgos posterior a la comercialización y al uso de productos bajo vigilancia sanitaria (Vigilancia de productos postcomercializados y postuso – Vigipós). La Anvisa genera informaciones que permiten retroalimentar los sistemas de control y orientar a los ciudadanos y a los profesionales de salud para la prevención de riesgos. De esa manera, la VIGI-PÓS es capaz de detectar rápidamente problemas relacionados con los productos y otras tecnologías en uso, tomando las medidas pertinentes para interrumpir o reducir esos riesgos.

Una iniciativa creada con el objetivo de ampliar las fuentes de notificación de casos de sospecha de eventos adversos y de reclamos técnicos de medicamentos es el Programa Farmacias Notificantes, fruto de una asociación entre Anvisa, las vigilancias sanitarias estatales y municipales y los Consejos Regionales de Farmacia.

Además, Anvisa dispone de un sistema informatizado en la plataforma Web, denominado Sistema Nacional de Notificación en Vigilancia Sanitaria (Notivisa) (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm), para la vigilancia de eventos adversos y para reclamos técnicos de productos que están bajo vigilancia sanitaria, con vistas a la notificación, al monitoreo y al análisis e investigación de esos eventos.

Las informaciones referentes a la VIGIPÓS son publicadas en la página Web de Anvisa como alertas, boletines, notas técnicas, informes y cartas a los profesionales de la salud. En algunos casos, la divulgación ocurre también por medio del Diario Oficial del Gobierno Federal (DOU), como por ejemplo, acciones relacionadas con la prohibición cautelar, la suspensión de comercio/uso/importación/exportación, incautación y recogida de productos.

Con relación a la comunicación de riesgos sanitarios bajo el punto de vista de la prevención y la promoción, vale resaltar las acciones de Anvisa referentes a la seguridad del paciente en los establecimientos de asistencia a la salud brasileños, a tono con la política de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Una de las acciones se dirige a la promoción del proceso de higienización de las manos (HM) en que, junto con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Anvisa ha venido desarrollando iniciativas, como la puesta en marcha de diversos instrumentos educativos para su aplicación en los hospitales, como por ejemplo afiches, manuales, guías y material en vídeo. Más de 100 mil guías sobre HM ya se han puesto en circulación en los servicios de salud brasileños.

Además, se aplicó una estrategia multimodal de la OMS para la mejoría de la higienización de las manos (HM) en cinco hospitales ubicados de diferentes regiones del país. Los resultados indicaron que en todos los hospitales de la Red Centinela en los cuales la estrategia se aplicó hubo un aumento en la adhesión de los profesionales de la salud a las prácticas de HM. También se destaca la propuesta de autoevaluación sobre HM, presentada por la Anvisa a los servicios de salud, en mayo de 2011, y que contó con la participación de aproximadamente 700 hospitales hasta el día 28 de junio de 2011. La Resolución RDC 42/10, que establece reglas sobre la obligatoriedad de disponer del alcohol antiséptico para el lavado de las manos por parte de los servicios de salud, fue recientemente incorporada en las discusiones del Subgrupo de Trabajo Nº 11 “Salud” (SGT-11) del Mercado Común del Sur (Mercosur), que puso en una consulta pública el texto de la legislación brasileña para todos los Estados miembro.

Otras acciones de Anvisa para mejorar la calidad de los servicios van de la mano con la iniciativa “Cirugías Seguras Salvan Vidas”, lanzada por la OMS con el fin de desarrollar directrices para hacer que los procedimientos quirúrgicos sean más seguros, iniciada en Brasil en mayo de 2010, por la Secretaría de Atención a la Salud (SAS) del Ministerio de Salud. Varias herramientas de la OMS sobre Cirugía Segura fueron adaptadas a la realidad brasileña por la Anvisa y traducidas al por-tugués, como afiches, guías de implantación y manuales sobre el tema. Todos los materiales producidos están disponibles en el Portal de la Anvisa (www.anvisa.gov. br), en Servicios de Salud. Actualmente, la preparación brasileña para la Cirugía Segura está dirigida a la implantación de los criterios diagnósticos de infección del sitio quirúrgico, por el alcance de la medida en la identificación y en el monitoreo de las infecciones, que abarcan también la resistencia microbiana.

Para enfrentar los problemas de resistencia microbiana a antibióticos, la Anvisa está actuando en diversos frentes, incluyendo acciones específicas ante los profesionales de salud, los servicios de salud y la red de laboratorios. Los in-formes con los resultados del perfil de sensibilidad están disponibles en el portal de Anvisa desde 2007. La consolidación de la Red de Monitoreo de la Resistencia Microbiana, de la Red Nacional de Investigación de Brotes y de los Eventos Ad-versos en los Servicios de Salud son estrategias fundamentales en la perspectiva de prevención y control de la diseminación de brotes, en especial, los causados por agentes multirresistentes.

Finalmente, es bueno remarcar que, en la actual etapa de implantación del Subsistema de Vigilancia de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia a la Salud, los 1.144 hospitales con diez o más camas de unidad de cuidados intensivos (UCI), fueron considerados prioritarios por Anvisa. Entre los hospitales prioritarios, fueron registradas más de 1.000 Comisiones de Control de Infección Hospitalaria, que responden por 24.000 camas de UCI adulta, pediátrica y neonatal.

Como parte integrante del SUS, la vigilancia sanitaria está organizada en forma de un sistema, con acciones ejecutadas por las tres esferas de gobierno. En situacio-nes de emergencia, la Agencia, así como también el servicio estatal de Vigilancia Sanitaria, podrá asesorar o complementar las acciones municipales.

Las actividades de vigilancia epidemiológica y de control de vectores relativas a puertos, aeropuertos y fronteras, son ejecutadas por Anvisa, bajo la orientación técnica y normativa del Ministerio de Salud.

Existen algunos canales específicos para la comunicación rápida de emergencias entre las instituciones que componen el SNVS, a saber:

Además de los canales de comunicación anteriormente presentados, existe el Núcleo de Asesoría en Asuntos Internacionales, que es la unidad responsable de coordinar y asesorar la actuación internacional de la Anvisa.

En lo que se refiere a la publicidad en salud, queda claro que la definición y la construcción de políticas públicas de salud son atribuciones específicas del Ministerio de Salud. Ellas guían las acciones de los demás órganos e instituciones públicas, tales como la Anvisa y los asociados en la construcción de la salud pública.

Varias son las políticas vigentes en las que Anvisa se basa para construir e implementar sus actividades de inspección, monitoreo, educación e información, vinculadas a la propaganda de productos supeditados a la vigilancia sanitaria, prin-cipalmente los medicamentos y los alimentos.

La reglamentación de la propaganda está entre las estrategias para alcanzar el uso racional de los medicamentos y, conforme a la Política Nacional de Medica-mentos, “deberá encuadrarse en todos los preceptos legales vigentes, en las directrices éticas provenientes del Consejo Nacional de Salud, así como también en los estándares éticos aceptados internacionalmente.”

Los reglamentos de la Anvisa sobre la propaganda de medicamentos (RDC 96/2008), así como también sobre la propaganda de alimentos (RDC 24/2010), se rigen por las disposiciones estratégicas de la política nacional.

Además de eso, y con base en las informaciones obtenidas en las actividades de inspección de propaganda, se establecieron diversas acciones para la promoción de la educación e información en salud, secundando los Proyectos Educanvisa y Monitora, desarrollados en asociación con escuelas públicas de nivel básico y medio, con universidades y con los profesionales de vigilancia sanitaria.

El Sistema de Vigilancia Sanitaria y la acción de Anvisa articulan diversas po-líticas entre las cuales es posible destacar: la Política Nacional de Medicamentos, la Política Nacional de Alimentación y Nutrición, la Política Nacional de Promoción de la Salud, la Guía Alimentaria de la Población Brasileña y la Política Nacional de Asistencia Farmacéutica, presentadas a continuación.

 

Política Nacional de Medicamentos (Resolución Ministerial Nº 3.916, del 30 de octubre de 1998)

Aprobada por la Comisión Intergestores y por el Consejo Nacional de Salud, la Política Nacional de Medicamentos pretende “garantizar la seguridad necesaria, la eficacia y la calidad de esos productos, la promoción del uso racional y el acceso de la pobla-ción a aquellos productos considerados esenciales”.

 

Política Nacional de Alimentación y Nutrición (Resolución Ministerial Nº 710, del 10 de junio de 1999)

Tiene como propósito, garantizar la calidad de los alimentos disponibles para el consumo en el país, la promoción de las prácticas alimenticias sanas, y la prevención y el control de los disturbios nutricionales, como también el estímulo a las acciones intersectoriales que propicien el acceso universal a los alimentos.

Cada nuevo gobierno acoge la política y las directrices se mantienen debidamen-te actualizadas. Actualmente, la preocupación mayor está dirigida específicamente a las causas del aumento de la obesidad y sus morbilidades. Se definen diversas estrategias para el seguimiento y la reglamentación de la industrialización, comer-cialización y de la propaganda de alimentos, principalmente aquellos procesados para el uso infantil.

También se estimulan estrategias para la promoción de una vida sana, ya sea por medio de prácticas de publicidad o de acciones de educación e información.

 

Política Nacional de Promoción de la Salud (Resolución Ministerial Nº 687 del 30/03/2006)

Uno de los principales objetivos de la Política Nacional de Promoción de la Salud es enfatizar el cambio de comportamiento de la población brasileña en la toma de conciencia de una responsabilidad individual por la práctica de hábitos de una vida saludable, lo que incluye la alimentación sana y la práctica de actividades físicas, entre otros aspectos.

Para que eso ocurra, la Política de Promoción instaura expresamente la nece-sidad de una articulación y una movilización intersectorial para la proposición y la elaboración de medidas de reglamentación, con el fin de promover la alimen-tación sana y reducir el riesgo de las enfermedades crónicas no transmisibles, con un énfasis especial en la reglamentación de la propaganda y publicidad de los alimentos.

 

Guía Alimentaria de la Población Brasileña (MS, 2006)

La Guía Alimentaria de la Población Brasileña contiene las primeras directrices alimentarias oficiales para nuestra población. Las orientaciones de la guía están dirigidas a la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles, tales como diabetes e hipertensión, y componen, con seguridad, la lista de acciones para la prevención de la obesidad, que, por sí misma, aumenta el riesgo de esas y de otras enfermedades graves. Por otro lado, la publicación aborda problemáticas relacionadas con las deficiencias nutricionales y con las enfermedades infecciosas, prioridades de la salud pública en Brasil.

En esta publicación se presentan orientaciones para la familia, los profesionales de salud y los gestores. Se recalca la importancia de que el consumidor tenga acceso a la información para fortalecer su capacidad de decisión y de elección alimentaria. Remarca también que “el fortalecimiento de esa capacidad de decidir por el alimento más adecuado, que se contrapone a las informaciones publicitarias y de marketing, es un reto que hay que conquistar, preservando nuestro derecho como consumidores”.

 

Política Nacional de Asistencia Farmacéutica (Resolución Ministerial Nº 338 del 06/05/2004)

Consiste en un conjunto de acciones dirigidas a la promoción, protección y recuperación de la salud, tanto individual como colectiva, siendo el medicamento el insumo esencial, y con el objetivo de facilitar el acceso y el uso racional.

El uso racional de los medicamentos es uno de los ejes estratégicos de esa política pública y el control de la propaganda, junto con la promoción de acciones de educación e información, son algunas de las actividades necesarias para alcanzarlo.

Las comunicaciones de desvío de la calidad de medicamentos se hacen en asociación con el área de inspección de productos y los comunicados al público deben realizarse de acuerdo con las orientaciones de la Anvisa, a continuación del análisis de la documentación técnica pertinente.

Con relación a la publicidad, es importante remarcar que la legislación vigente determina que las infracciones relativas a las propagandas sean consideradas graves o gravísimas en razón del potencial de multiplicación de información engañosa o falsa. Por eso, las acciones de inspección se realizan integralmente, poniendo a dis-posición las informaciones acerca de esas actividades siempre que sea necesario o que sea solicitado. Las publicaciones de suspensión de las propagandas irregulares se actualizan semanalmente en el Portal de Anvisa.

 

Regulación de la incorporación de nuevas tecnologías

Anvisa ejerce también un papel relevante en la incorporación de nuevas tecno-logías, en la medida en que analiza la eficacia, la seguridad y la calidad de los pro-ductos innovadores en el momento de su registro. También actúa en la ampliación del uso de medicamentos ya registrados, así como también en la inclusión de una nueva indicación terapéutica.

En lo concerniente a la adquisición de productos estratégicos, pueden citarse dos acciones de Anvisa que contribuyen para el acceso a productos por parte de la población brasileña: I) evaluación de las solicitaciones de importación en carácter excepcional de medicamentos sin registro en Brasil, para suplir las necesidades específicas, en los casos en los cuales no hay un sustituto terapéutico disponible en el mercado nacional (Resoluciones RDC 81/2008 y RDC 28/2008); II) prioridad del análisis de peticiones de registro de productos considerados estratégicos para el suministro de los programas del Ministerio de Salud (Resolución RDC 28/2007).

Para la incorporación de tecnologías en el ámbito del SUS, se constituyó la Comisión para la Incorporación de Tecnologías del Ministerio de Salud (CITEC) compuesta por representantes de las Secretarías del Ministerio de Salud, de Anvisa y de la Agencia Nacional de Salud Suplementar. La CITEC actúa en el sentido de racionalizar y modernizar el flujo de incorporación de nuevas tecnologías en el SUS y en la salud complementaria. Con la creación de la CITEC, se definieron los mecanismos de actuación, los criterios necesarios para la presentación de las solicitudes de incorporación y los flujos de análisis.

El análisis para la incorporación de tecnologías considera, además de los cri-terios de eficacia y seguridad (evaluados en el registro por Anvisa), las necesidades de salud del país; la relevancia y el impacto de la incorporación de la tecnología para el SUS; el grado de desarrollo y la estructura de los servicios de salud locales; los costos asociados a la nueva tecnología; la existencia de evidencias científicas de eficacia, exactitud, efectividad, seguridad; y también la existencia de estudios de evaluación económica de la tecnología propuesta, en comparación con las tecno-logías ya incorporadas.

Otra iniciativa fue la creación del Boletín Brasileño de Evaluación de Tecno-logías en Salud, que organiza y difunde informaciones sobre tecnologías en salud, y ayuda en la toma de decisiones de los agentes involucrados en la atención a la salud en Brasil. A finales del 2009, también se lanzó el Boletín Salud y Economía, creado para captar informaciones actualizadas que constan en la literatura médica, de forma resumida y de fácil comprensión, y suministrar el análisis comparativo de la eficacia, seguridad y de los costos entre las opciones terapéuticas disponibles. Esos boletines pueden ser encontrados en la página Web de Anvisa (www.anvisa.gov.br).

La acción de Anvisa, por medio del Núcleo de Asesoría Económica en Regula-ción, se llevó a cabo en diversos frentes. En resumen, y como ejemplo de actuación de la Anvisa en el mercado de medicamentos, se puede mencionar: 1) análisis de información económica exigida para el registro de medicamentos; 2) análisis de precios de medicamentos nuevos con base en los conceptos de la Evaluación de Tecnologías en Salud y en la farmacoeconomía; 3) construcción de una base de datos con cerca de 20 mil presentaciones de medicamentos, posibilitando el monitoreo, análisis y el diagnóstico del mercado farmacéutico brasileño y 4) desarrollo de una política de reajuste anual de precios de medicamentos.

Además, Anvisa ha adoptado medidas con el objetivo de disminuir la asimetría de informaciones referentes a productos para la salud. En octubre de 2006, se editó la RDC Nº 185, que establece el envío de un Informe Económico al momento del registro (o la revalidación) de algunos grupos de productos para la salud. Reciente-mente se publicó en la página Web de Anvisa un instrumento que permite la investi-gación de precios de algunos productos para la salud, con información de diferentes fuentes, tales como empresas registradas, cumpliendo con la RDC 185/2006; revistas especializadas en salud y bases de datos internacionales. El principal objetivo de la divulgación de esos precios es ayudar a los gestores públicos y privados durante los procesos de adquisición.

También vale la pena destacar la implementación del Coeficiente de Adecua-ción de Precios, por la Resolución CMED Nº 4/2006, que establece la aplicación de un descuento mínimo obligatorio en el precio de fábrica de los medicamentos adquiridos por entidades de la administración pública. La implementación de este Coeficiente de Adecuación de Precios no solo contribuyó con la reducción de los gastos públicos en la compra de medicamentos del componente especializado y de los medicamentos adquiridos en razón de una acción judicial, sino también con la racionalización del proceso de adquisición, en la medida en que se establece un baremo de precios a partir del cual se inicia la negociación.

Conforme a lo mencionado anteriormente, la Ley Nº 9.782, de 26/01/99, que definió el Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria y creó la Anvisa, estipuló también que quedan sujetos al régimen de vigilancia sanitaria, las instalaciones físicas, los equipos, las tecnologías, los ambientes, los procedimientos involucrados en todas las fases de los procesos de producción de bienes y productos supeditados al control y a la inspección sanitaria, incluyendo la destinación de los respectivos residuos. Así, como todos los laboratorios que participan en esa producción están en alguna fase de los procesos productivos, ellos también se encuentran bajo vigilancia sanitaria. Entre ellos, ocupan un lugar significativo los laboratorios analíticos responsables del control de la calidad de la producción y los que realizan los análisis previos y de control en la atención a los requisitos reglamentarios de Anvisa.

 

Laboratorios Centrales de Salud Pública

Anvisa coordina las acciones de vigilancia sanitaria desarrolladas por los labo-ratorios que analizan productos de interés sanitario, con el fin de garantizar resul-tados confiables para la población. En su campo de actuación están los laboratorios analíticos que pertenecen a la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública de la Vigilancia Sanitaria y que está compuesta por los Laboratorios Centrales de Salud Pública (LACEN), por el Instituto Nacional de Control de Calidad en Salud (IN-CQS) y afines y la Red Brasileña de Laboratorios Analíticos en Salud (REBLAS), que a su vez está compuesta por los laboratorios regulados.

En la actuación premercado, la REBLAS está integrada por laboratorios públi-cos o privados que respetan los principios fundamentales de gestión de la calidad y las buenas prácticas de laboratorio. La Anvisa habilita a esos laboratorios tomando como base la acreditación o el reconocimiento de las buenas prácticas de laboratorio mediante los ensayos del Instituto Nacional de Metrología y el licenciamiento por el órgano de vigilancia sanitaria.

En Brasil, entre los controles premercado, se destacan: la inspección en la fá-brica, con el objetivo de verificar si la empresa reúne las condiciones para la puesta en marcha de la actividad de fabricación; y la exigencia de registro del producto. Esta última comprende la documentación y descripción del producto, su finalidad de uso y las características que serán presentadas en la comercialización e, incluso, las orientaciones para su uso y etiquetado, conforme a su naturaleza y a las normas pertinentes.

Posteriormente, una vez en el mercado, los análisis de control fiscal deben ser realizados por el INCQS, los Laboratorios Oficiales y los LACEN. La Resolución Ministerial Nº 2.031, del 23 de setiembre de 2004, instauró el Sistema Nacional de Laboratorios de Salud Pública (SISLAB) para llevar a cabo con mayor eficiencia las acciones de vigilancia en salud. El sistema se compone de cuatro redes, entre ellas, la Red Nacional de Laboratorios de Vigilancia Sanitaria, que está estructurada en redes específicas por productos, servicios y programas, con sus respectivas subredes. La Red Nacional de Laboratorios de Vigilancia Sanitaria está comandada por la Anvisa y realiza los análisis (previos, de control, fiscal, de monitoreo e investigación), en los productos y servicios relacionados con la salud, como alimentos, medicamen-tos, cosméticos, curativos, inmunobiológicos, hemoderivados, toxicología humana, contaminantes biológicos y no biológicos, materiales y equipos de uso para la salud, entre otros, incluso en la vigilancia de los puertos, aeropuertos y fronteras.

Con relación al registro de medicamentos, pueden ser citados los Laboratorios que realizan estudios de equivalencia farmacéutica y bioequivalencia. Ellos son audi-tados e inspeccionados por Anvisa, y prestan servicio a las empresas farmacéuticas que pretendan registrar medicamentos genéricos y similares.

Con referencia a los dispositivos médicos entendidos como todos los equipos, aparatos, materiales y kits de diagnóstico de uso in vitro y utilizados como soporte para pacientes en ambientes hospitalarios, servicios de salud o bajo cuidados mé-dicos en ambientes domiciliarios, está en fase de implementación un proceso de monitoreo de la calidad y conformidad de productos disponibles en el mercado, con la creación de una red de laboratorios especializados.

 

Vigilancia en puertos, aeropuertos, fronteras y recintos aduaneros

En lo que se refiere a la vigilancia en puertos, aeropuertos, fronteras y recintos aduaneros, ocurre en todas las unidades federativas del país por medio de 27 uni-dades en los puertos, aeropuertos y fronteras y 86 puestos de vigilancia sanitaria, con una planta de 1.104 servidores federales.

Anvisa coordina la ejecución de las medidas y formalidades relativas a la ins-pección y autorización de la importación y exportación de productos que están supeditados al régimen de vigilancia sanitaria.

El procedimiento para la importación de productos supeditados a la vigilancia sanitaria se describe en la Resolución RDC Nº 81/2008. El requisito fundamental para la importación de productos supeditados a la vigilancia sanitaria es su regularización ante la Anvisa, que consiste en un registro, notificación, autorización de modelo, exención de registro, o cualquier otra forma de control reglamentada por esa Agencia.

Para que se dé la actuación fiscal de esa Agencia, es necesario que la Nomen-clatura Común del Mercosur esté sujeta a la aprobación de la Anvisa.

La vigilancia sanitaria en los puntos de entrada, está estructurada con recursos humanos entrenados para la inspección de medios de transportes y capacitados para la prevención, detección, análisis, comunicación y respuesta a las emergencias de la salud pública.

Para la implantación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), se evaluaron 30 puntos de entrada al país (16 aeropuertos y 14 puertos) y, como resultado, se obtuvo la elaboración del plan de acción para cada punto evaluado.

En este momento el proceso se encuentra en la fase de implementación de los planes de acción, con la promoción de diversas acciones, tales como: sensibilización de los agentes involucrados por medio de la creación del Comité de Implementa-ción del RSI en los puntos de entrada; preparación de protocolos de referencia para orientar a los agentes involucrados en cuanto a la elaboración de programas y documentos; y elaboración de convenios con la universidad para la aplicación de cursos temáticos.

La Anvisa, como entidad responsable de la implementación del Anexo 1B, selec-cionó 30 puntos de entrada para proceder a la evaluación de las capacidades básicas, conforme al instrumento acordado en el Mercosur. Tomando como base el resultado de esa evaluación, procedió a la elaboración de planes de acción para los puntos de entrada seleccionados con el fin de establecer la formulación de las estrategias espe-cíficas y fortalecer las capacidades de prevención, detección, análisis, comunicación y respuesta a las emergencias de salud pública que puedan ocurrir en Brasil.

 

Fuerza de Trabajo en Salud

 

Brechas entre las necesidades del sistema y la oferta de personal

Actualmente, en Brasil, la cantidad y la calidad de los profesionales de la salud (nivel superior y medio) existentes no responden a las necesidades del Sistema Único de Salud.

En medicina, hay insuficiencia de profesionales en las grandes áreas clínicas, como clínica general, pediatría, ginecología, obstetricia, psiquiatría y medicina de familia y comunidad. Las regiones Norte, Nordeste, Centro-Oeste, los suburbios de los grandes centros urbanos, espacios con vacíos demográficos y regiones de fronteras son las que enfrentan mayores dificultades para la fijación de los profe-sionales. Esas regiones presentan también la ausencia de otros profesionales de la salud, como enfermeros y odontólogos. Se está elaborando una investigación para estimar la necesidad de profesionales de salud a corto y medio plazo (2020/2030), con el objetivo de apoyar cursos y/o la ampliación de plazas de ingreso al pregrado y a la especialización, con énfasis en la residencia médica y multiprofesional.

 

Cambios en las estrategias de formación y educación permanente

Además de las iniciativas en marcha para suplir las necesidades del SUS, desde el inicio de los años 1990 en Brasil se intenta ejecutar cambios en la formación de los profesionales de la salud. Pero solamente a partir de la última década el pro-ceso se intensificó de forma más expresiva, principalmente a partir de 2003, con la creación de una secretaría específica responsable por la gestión y formación de recursos humanos en el Ministerio de Salud, la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en Salud.

Algunos factores contribuyeron para generar cambios en la formación de los profesionales de la salud:

Además de esas acciones, se crearon también en el Ministerio de Educación instancias que tratan de la formación de profesionales de la salud (Comisión de Residencia Médica, Residencia Multiprofesional), e instancias que tratan de la reglamentación de los hospitales universitarios de enseñanza, que cuentan con la representación del Ministerio de Salud.

En 2007, se creó la Comisión Interministerial de la Gestión de la Educación en la Salud para apoyar la ordenación de la formación de recursos humanos en salud y con el rol de establecer las directrices y criterios para la regulación de cursos superiores en salud y la oferta de formación en áreas prioritarias, según las necesi-dades regionales del SUS.

La Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en Salud (SGTES) es la responsable del desarrollo de programas y acciones que tienen el fin de generar los cambios y las adecuaciones necesarias en la formación de los profesionales de nivel superior, que es de responsabilidad del Ministerio de Educación. En el nivel medio, la SGTES es la responsable de las escuelas técnicas del SUS y también de la formación de técnicos (enfermería, hemoterapia, radiología, citología) y de la formación técnica posterior (especialización de técnicos).

La Política Nacional de Educación Permanente en Salud, coordinada por la SGTES, define qué acciones educativas se deben planificar, elaborar, articular y ejecutar a tono con las necesidades de los servicios de salud definidas local y regionalmente.

Para eso, existen espacios de articulación regional (Comisiones de Integración enseñanza/servicio que trabajan en conjunto con los Colegiados de Gestión Regio-nal) y la ejecución se hace prioritariamente mediante instituciones públicas (estatales y federales), Escuelas Técnicas del SUS y Escuelas de Salud Pública.

Una importante y exitosas experiencias de educación permanente en el SUS es la Universidad Abierta del SUS (Unasus). Unasus es un sistema educativo para la salud que se fundamenta en una red de colaboración de instituciones educativas y de salud, destinada a atender las necesidades de formación y educación permanente de los trabajadores del SUS, por medio de la educación a distancia. Su coordina-ción incluye: Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, representantes de los secretarios estatales y municipales de salud, la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), universidades, la OPS y la OMS (http://www.unasus.gov.br/).

Otro programa de destaque es el Programa de Estructuración y Calificación de la Gestión del Trabajo y de la Educación en el SUS, que realiza la califica-ción, especialización, la maestría profesional y los cursos de actualización de profesionales para las áreas de gestión del trabajo y de la educación de los estados y municipios.

 

Gestión del trabajo en el SUS

Con el SUS, la gestión de la fuerza de trabajo fue gradualmente asumida por los estados, en determinadas áreas (servicios de salud con mayor complejidad y de extensión regional), y por los municipios. Con la política de descentralización del SUS las contrataciones de profesionales por la esfera municipal aumentaron de 306.505, en 1992, a 1.203.085, en 2009 (AMS/ IBGE/2009), tornando necesaria la existencia de gestores del trabajo en los niveles municipal y estatal.

En el proceso de implementación del SUS se configuraron diversas formas de contratación para los trabajadores de salud en el país, ya sea como servidor público en el régimen jurídico único, empleado público, con intermediación por Organización Social, cooperativas, ONG, que resultan en diferentes formas de remuneración, rangos salariales, jornadas de trabajo y derechos laborales, e impacta, también, en la ubicación de profesionales de salud en determinadas regiones del país.

En 2003 se instaló la Mesa Nacional de Negociación Permanente (foro paritario entre gestores y trabajadores), que acordó siete protocolos con directrices generales nacionales sobre las relaciones de trabajo en el SUS. Uno de los protocolos de especial destaque es el que establece las directrices generales para la elaboración de de planes de carrera, cargos y salarios para la carrera multiprofesional y para la política para reducir la precariedad del trabajo en la salud; importantes retos para la mayoría de los municipios de Brasil.

 

Reglamentación y conducción del proceso de formación profesional en salud

El Ministerio de Educación (MEC) es responsable por la autorización, reco-nocimiento y renovación de los cursos superiores federales y privados. Los cursos superiores públicos estatales están bajo el control de los consejos de educación de los estados. Para los cursos de salud (medicina, psicología y odontología), ese proceso cuenta con la participación del Consejo Nacional de Salud, que es una instancia participativa de decisión del Ministerio de Salud.

Existen Directrices Curriculares Nacionales (editadas en 2001) para todos los cursos superiores de la salud. Esas directrices son la piedra angular para la autoriza-ción, el reconocimiento y la renovación de los cursos. Las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) de 14 cursos de pregrado en salud indican la necesidad de que los cursos incorporen en sus proyectos pedagógicos la estructura teórica del SUS, valorando, también los postulados éticos, la ciudadanía, la epidemiología y el pro-ceso salud/enfermedad/cuidado, en el sentido de garantizar una formación con-temporánea consonante con los referentes nacionales e internacionales de calidad. Establecen también la necesidad de la formación en salud pública y la incluye en los respectivos currículos.

Además, las DCN innovan al estimular la inserción rápida y progresiva de los estudiantes en el SUS, lo que les garantizará el conocimiento y el compromiso con la realidad de la salud de su país y de su región.

Para implementar la reglamentación, se creó en el 2004 la Cámara de Regu-lación del Trabajo en la Salud, que es un foro de diálogo entre el Ministerio de Salud y los Consejos Profesionales, para incentivar el debate sobre propuestas de reglamentación de profesiones de salud y su articulación con el Congreso Nacional.

Pero todavía subsiste un desfase entre las reales necesidades del SUS y la creación de nuevas profesiones y definición de criterios para el ejercicio profesional, debido a intereses corporativos y de mercado.

La participación del sector privado en la formación de profesionales para la salud es de aproximadamente un 70% de las plazas en los cursos de pregrado del área de la salud.

Para la educación profesional (técnico), desde el 2009 se viene desarrollando un Programa de Formación de Profesionales de Nivel Medio para la Salud, bajo la coordinación de la SGTES/MS, que atiende las áreas estratégicas prioritarias: vigilancia en salud, radiología, citopatología, hemoterapia, enfermería, salud bucal, prótesis dental, y mantenimiento de equipos.

En el nivel del postgrado lato sensu (especialización, residencia médica y resi-dencia multiprofesional), existen acciones y programas de la Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educación en la Salud/Ministerio de Salud, que intentan esti-mular y ampliar la formación en salud Colectiva en asociación con instituciones de enseñanza superior (Departamentos de Salud Pública, Salud Colectiva). En el postgrado stricto sensu, existen otras acciones que también cuentan con recursos del MS, como las Maestrías Profesionales en Salud Pública.

 

Migración de la fuerza de trabajo

En Brasil los problemas son de migración interna de la fuerza de trabajo en salud. A pesar de todos los esfuerzos que el Ministerio de Salud y de Educación han hecho, existe una considerable falta de profesionales en algunas regiones del país y, al mismo tiempo, una gran tendencia a que los profesionales se vinculen con los servicios de salud de grandes centros urbanos, incluso cuando la formación haya tenido lugar en ciudades más pequeñas o en regiones con menor presencia de profesionales.

 

Acción sobre los Determinantes Sociales de la Salud

Desde los comienzos de la década de 2000, Brasil ha desarrollado programas de distribución de renta y, de esa forma, se ha destacado en la ejecución de políticas sociales con el objetivo de disminuir las desigualdades existentes en el país y lograr la inclusión social de poblaciones históricamente excluidas.

En Brasil, la principal acción para enfrentar los determinantes sociales de la salud es el programa Bolsa Familia. Este programa del Gobierno Federal es un programa de transferencia directa de renta que beneficia a las familias que están en situación de pobreza y de extrema pobreza.

Su objetivo es asegurar el derecho que todo ser humano tiene a una alimenta-ción adecuada, generando seguridad alimentaria y nutricional, así como también facilitando la conquista de la ciudadanía por parte de la población más vulnerable al hambre (Fome Zero o Hambre Cero).

Las familias beneficiadas deben asumir y cumplir compromisos para continuar recibiendo la ayuda asistencial (condicionalidades). En el área de salud, asumen el compromiso de actualización de la tarjeta de vacunación y del seguimiento del crecimiento y desarrollo de los niños menores de 7 años. Las mujeres entre los 14 y los 44 años deben hacer un seguimiento y, si están embarazadas o están en período de lactancia, deben realizar el prenatal y el seguimiento de su salud y la de su bebé. En el área de educación, todos los niños y adolescentes entre 6 y 15 años deben estar debidamente matriculados y con una frecuencia escolar mensual mínima de un 85%. Los estudiantes entre los 16 y los 17 años deben tener una frecuencia mínima de un 75%. En el área de asistencia social, los niños y los adolescentes que tengan hasta 15 años y que estén en riesgo o que hayan sido retirados del trabajo infantil, deben participar en los Servicios de Convivencia y Fortalecimiento de Vínculo y obtener una frecuencia mínima de un 85%.

 

Estrategias de coordinación intersectorial

Para enfrentar la complejidad de las cuestiones vinculadas a los determinantes sociales de la salud, el Gobierno Federal trabaja coordinadamente con los minis-terios y esferas federadas desde 2003 para incorporar los diversos sectores en la ejecución de programas destinados a la población más vulnerable. En 2007 se creó en la Secretaría de Relaciones Institucionales de la Presidencia de la República el Comité de Articulación Federativa. Se trata de un mecanismo de coordinación intergubernamental y una instancia de diálogo entre el Gobierno Federal y los mu-nicipios brasileños. Tiene por finalidad promover la articulación en la formulación de estrategias e implementación de acciones coordenadas y cooperativas entre las esferas federal y municipal de gobierno, para dar respaldo a las demandas de la sociedad y perfeccionar las relaciones federativas.

 

Alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio

Las metas nacionales proyectadas en los planes plurianuales (PPA) pueden ser consideradas iniciativas del gobierno brasileño para enfrentar los determinantes sociales de la salud.

Algunas de las metas nacionales incluidas en el último PPA poseen una sólida articulación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM):

Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Una de las directrices del Gobierno, se refiere a la erradicación de la pobreza absoluta y a la reducción de las desigualda-des. Se destacan en esa área los Programas: Fome zero (Hambre cero) y Bolsa família (Beca familia).

Alcanzar la universalidad de la enseñanza básica. De la misma forma que la salud, la educación también es un derecho de todos y un deber del Estado y de la familia. Se constituye como una importante premisa constitucional, que orienta la ejecución de diferentes políticas y programas nacionales.

Promover la igualdad de géneros y la autonomía de las mujeres. El país ha venido desarrollando políticas y acciones de promoción de la igualdad de géneros, entre las que se pueden mencionar las coordinadas por la Secretaría de Políticas para las Mujeres, en articulación con otros órganos de gobierno. Otra iniciativa que merece destacarse es la Ley Maria da Penha, que se ha convertido en un importante instrumento de protección para las mujeres en Brasil, una vez que cohíbe y previene la violencia doméstica y familiar contra la mujer.

Reducir la mortalidad infantil. Se trata de un compromiso estratégico de go-bierno que articula diferentes sectores gubernamentales y sociales. En el ámbito de la salud se destacan las siguientes iniciativas: Rede Cegonha (Red Cigüeña) –que consiste en una red de cuidados con el objetivo de garantizar a la mujer el derecho a la planificación reproductiva, la atención humanizada al embarazo, al parto y al posparto, así como también garantizar al niño su derecho a nacer en un ambiente seguro y a tener un crecimiento y un desarrollo sanos. También son significativas las siguientes acciones y políticas: Políticas de Salud del Niño y el Amamantamiento Materno; Pacto de Reducción de la Mortalidad Infantil en el Nordeste y en la Ama-zonía Legal; Acciones de Movilización del Pacto por la Reducción de la Mortalidad Infantil en el Nordeste y en la Amazonía Legal; Libro de Salud del Niño: Pasaporte de la Ciudadanía; Acciones de Vigilancia de la Mortalidad Infantil y Estrategia de Brasileñitos y Brasileñitas Sanos.

Mejorar la salud materna. Destacamos además de la Red Cigüeña, la Política de Atención Integral de la Salud de la Mujer, el Pacto Nacional por la Reducción de la Mortalidad Materna y Neonatal, la Política Nacional de Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos, la Política de Atención Obstétrica, Acciones de Vigilancia del Deceso Materno, las Directrices Nacionales para la Atención Integral a la Salud de Adolescentes.

Combatir el VIH/Sida, la malaria y otras enfermedades. Una iniciativa que merece destacarse es la existencia de programas nacionales para enfrentar esas graves enfermedades, lo que fortalece una respuesta nacional articulada. Son ellos: Programa Nacional DST, Sida y Hepatitis Virales, Programa Nacional de Control de la Malaria, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y Programa Nacional de Control de la Hanseniasis

Garantizar la sostenibilidad ambiental y establecer una asociación mundial para el desarrollo. Con el fin de fortalecer las iniciativas nacionales para alcanzar ese objetivo, cobran importancia la Cooperación Internacional en Salud, los Acuerdos Bilaterales en vigor en el país, los Proyectos de Cooperación Técnica Sur-Sur en Salud y el Sistema Único de Salud (SUS).

 

Insumos Estratégicos para la Salud

El Ministerio de Salud de Brasil, formula e implementa políticas públicas diri-gidas a los insumos estratégicos, a las investigaciones y a la innovación en la salud por medio de la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos (SCTIE/ MS). La creación de esta Secretaría refleja, institucionalmente, la necesidad de aliar la innovación con la ampliación del acceso de la población al sistema de salud.

La actuación de la SCTIE/MS presupone cuatro campos temáticos: investigación y desarrollo, producción e innovación, asistencia farmacéutica y regulación. Estos campos integran las acciones de los tres departamentos de la SCTIE: el Departamen-to de Ciencia y Tecnología; el Departamento del Complejo Industrial e Innovación en Salud (DECIIS) y el Departamento de Asistencia Farmacéutica (DAF).

Esos campos temáticos buscan el acercamiento entre las necesidades de la salud de la población y la capacidad productiva nacional.

Existen, por lo menos, tres áreas en que el Ministerio de Salud actúa para hacer que la capacidad productiva esté a tono con las necesidades de salud de la población: la Ley 12.349/10; la Lista de Productos Estratégicos (Resolución Ministerial MS 1.284/10) y las Asociaciones para el Desarrollo Productivo.

En el 2010 fue promulgada la Ley 12.349, que abre nuevas posibilidades al desarrollo del Complejo Industrial de la Salud en el país. Las innovaciones que la Ley trajo dentro del marco reglamentario permiten que las compras públicas puedan influir de manera más directa en el desarrollo industrial y de innovación en la salud del país. A partir de la promulgación de esa ley, el Gobierno puede dar preferencia en las compras públicas a los productos y servicios nacionales, lo que es una interesante herramienta para impulsar la producción nacional de medicamentos y de equipos.

Además, el Ministerio de Salud publica una Lista de Productos Estratégi-cos para el Sistema Único de Salud (SUS), a través de la Resolución Ministerial 1.284/2010. Esa lista define cuáles son los productos que deben ser objeto de polí-ticas públicas para el incremento de la producción en el país, de la innovación, de la transferencia de tecnología y de los mecanismos de regulación. En ese sentido, el Ministerio de Salud, intenta suplir las reales necesidades del sistema de salud, al tiempo en que suministra incentivos a los productores públicos y privados, para que puedan innovar, producir conocimiento y suministrar localmente los insumos que la población necesita.

 

Estrategias para el acceso a las vacunas, medicamentos esenciales y de costo elevado

En lo referente a las políticas nacionales para la superación de las barreras en el acceso a los medicamentos e insumos estratégicos, hay que destacar que la demanda de medicamentos está en aumento y que las tendencias indican un continuo creci-miento de esa demanda. Por lo tanto, el Gobierno debe poner a disposición esos insumos para garantizar que los ciudadanos tengan sus derechos asegurados. Para eso, la SCTIE fomenta el parque industrial incentivando a la producción de los principios activos y de medicamentos en el país, invirtiendo en centros de investi-gación y desarrollo e importando los medicamentos que todavía no se producen en el país. Es importante mencionar dos políticas públicas en el contexto del complejo industrial de la salud: la consolidación de la Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos y la preocupación por la balanza comercial, específicamente por el creciente peso de las importaciones.

En lo que se refiere a las políticas específicas para la regulación de los precios, hubo necesidad de una regulación económica del sector farmacéutico por medio de la creación de la Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos. Se trata de superar las barreras de acceso por medio de una política que regula los precios. Las especificidades presentadas por ese mercado, destacando los “fallos de mercado”, sobre todo las barreras impuestas a la entrada de nuevos competidores, la inelasticidad de la demanda al aumento de los precios y la fuerte asimetría de las informaciones, hace necesario adoptar ese nuevo mecanismo. El aumento continuo de los precios por parte de los productores generaba una reducción del acceso de la población a los medicamentos esenciales.

En ese sentido, y para intentar sanear esas irregularidades, se han creado algunas medidas de reglamentación. Esas medidas pasaron a formar parte de la Ley Nº 10.742, de octubre de 2003, que instituyó la Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos (CMED), estableciendo el régimen de regulación actual para el sector farmacéutico y la regla para el reajuste de los precios de los medicamentos. La CMED tiene como objetivo, la adopción, la implementación y la coordinación de las actividades relativas a la regulación económica del mercado de medicamentos, dirigidas a promover la asistencia farmacéutica a la población por medio de mecanismos que estimulen la oferta de medicamentos y la competitividad del sector.

El cálculo del precio inicial de los medicamentos se hace con base en la com-paración con los precios internacionales o con base en el costo del tratamiento. La Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos monitorea los precios de los medicamentos que están en el mercado todos los días y, en el caso de que se detecten indicios de alguna irregularidad, se harán demandas administrativas contra las empresas para que justifiquen eventuales reajustes de precios no autorizados por la Cámara, o que no respeten las reglas previstas para el funcionamiento de esa sistemática de regulación instituida por el Gobierno Federal.

Las compras públicas deben respetar un techo de precios. La mayoría de los medicamentos tienen como límite el ‘precio de fábrica’, que es el mayor precio que puede ser practicado por la industria y también por los mayoristas. En el caso de los productos excepcionales, de costo elevado, o de cualquier medicamento adquirido en razón de una decisión judicial, fue establecido como límite el Precio Máximo de Venta al Gobierno (PMVG). El PMVG, obtenido por la aplicación del Coeficiente de Adecuación de Precios sobre el precio de fábrica, es el límite de precio permitido para la venta de esos medicamentos a entidades de la Administración Pública Fe-deral, Estatal y Municipal. Cualquier adquisición realizada por entidades públicas que no cumpla esos límites se configura como una infracción y estará supeditada a las penalidades legalmente previstas.

Toda comercialización de medicamentos tiene, necesariamente, que ser evalua-da por la Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos. Esa exigencia se aplica a todo el sector farmacéutico, pero excluye los productos fitoterápicos y algu-nos otros que están exentos de regulación, conforme a la deliberación del Comité Técnico Ejecutivo de la CMED. Entre los criterios para la definición de precios, se creó el Coeficiente de Adecuación de Precios (CAP), que es un descuento mínimo obligatorio, actualmente definido en un 24,38%, y que incide sobre el precio de fábrica de algunos medicamentos excepcionales o de costo elevado, en las compras realizadas por las entidades públicas. El CAP también se aplica a las compras pú-blicas de cualquier medicamento adquirido por motivo de una decisión judicial.

 

Capacidades productivas nacionales estatales y privadas

El fortalecimiento del complejo industrial de la salud, con vistas a ampliar la capacidad productiva nacional y a facilitar la universalización del acceso a la población, cuenta también con las iniciativas de las Asociaciones para el Desarrollo Productivo. Se trata de asociaciones público-privadas realizadas entre los laboratorios públicos y los productores privados de fármacos y medicamentos. Las asociaciones deben buscar el fortalecimiento de los laboratorios públicos y permitir la amplia-ción de su papel de regulación de mercado. Además, deben estimular la producción local de productos de costo elevado o de gran impacto sanitario y social. De esa forma, se busca fomentar la capacidad productiva de la industria farmacéutica y de la industria química nacional.

Sin embargo, el estímulo a la producción regional debe respetar los acuerdos internacionales suscritos por Brasil, garantizándole una mayor seguridad y prote-giendo la salud de la población.

El país busca fortalecer los foros multilaterales de la salud, en especial el ré-gimen de Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC). Brasil es firmante del Acuerdo ADPIC y, por lo tanto, tiene enraizado sus principios generales en la legislación nacional, así como también las flexibilidades del acuerdo para fines de protección de la salud pública, como el licenciamiento compulsivo de patentes (regulado en los artículos 68 a 74 de la Ley de Propiedad Industrial).

En el ámbito de la propiedad intelectual, sin embargo, Brasil posee una dis-ciplina interna para la aplicación del licenciamiento compulsivo de patentes. Un ejemplo concreto de aplicación de esta disciplina fue el licenciamiento compulsivo de las patentes del antirretroviral Efavirenz efectuado en 2007.

 

La dependencia externa y la balanza comercial

El creciente peso que las importaciones de medicamentos en la balanza comer-cial brasileña es una preocupación para el Ministerio de Salud. Si, por una parte, la importación viabiliza el acceso a las tecnologías que no están disponibles en el país, por otra parte, evidencia la dependencia tecnológica y la vulnerabilidad a la cual el sistema está sometido en lo que se refiere a la suficiencia y a la continuidad en la prestación de ese servicio. Además, y tratándose de insumos de alto valor añadido, la importación en el campo de la salud trae aparejado un gran impacto en la balanza comercial del país.

En el caso del Programa Nacional de Inmunización, por ejemplo, en que se debe ofrecer productos que acompañen lo más reciente en el mercado interna-cional y que sean seguros y eficaces, existe la constante necesidad de incorporar nuevas vacunas, como ha sido el caso, en el 2010, de las vacunas pneumocócica, meningocócica y de la vacuna para enfrentar la pandemia del virus de la gripe A (H1N1), lo que provocó un aumento acentuado en las importaciones en Brasil. Es bueno remarcar que el propio proceso de transferencia de tecnología a los laboratorios públicos, que ocurre por medio de las Asociaciones para el Desarrollo Productivo, depende de una etapa de importaciones inicial de las vacunas ya terminadas, lo que afecta la balanza comercial y, por tanto, impacta también en las importaciones. En el caso de los hemoderivados, existe una dependencia completa de las importaciones para atender las compras del SUS destinadas al tratamiento de los portadores de coagulopatías, que alcanzaron casi 200 millones de dólares en el 2010.

Gráfico 2 – Volumen de importación de fármacos y adyuvantes, Brasil, 1990-2010

Fuente: Consolidación SCTIE, con base en los datos de la ABIQUIF.

El Gráfico 2 muestra que las importaciones de fármacos, de USD 535 millones en 1990 pasaron a USD 1,1 mil millones en el 2000, y se duplicaron en el 2010, con US$ 2,2 mil millones. Esto representa una tasa promedio de crecimiento de un 7,3% al año en la última década.

Las importaciones de medicamentos presentadas en el Gráfico 3 pasaron de US$ 59 millones a USD 1,0 mil millones en el período de 1990 y 2000, alcanzando la expresiva cifra de USD 3,3 mil millones en el 2010. La evolución de las exporta-ciones de medicamentos en términos de valor absoluto pasó de USD 16 millones para USD 152 millones en el 2000, llegando casi al umbral de los USD mil millones en el 2010, valor bastante significativo y que ya corresponde a un tercio del total importado de los medicamentos.

Las importaciones de medicamentos secundaron la misma tendencia en aumento observada con relación a los fármacos, con una tasa de crecimiento promedio de un 12,6% al año entre los años 2000 y 2010. El déficit del complejo farmacéutico alcanzó el umbral de los USD 6,4 mil millones, representado por importaciones de USD 8,3 mil millones y por exportaciones de casi USD 1,9 mil millones.

Gráfico 3 – Volumen de importación de medicamentos, Brasil, 1990-2010

Fuente: SCTIE, con datos de la Secretaría de Comercio Exterior (SECEX), del Ministerio del Desarrollo, Industria y Comercio Exterior (MDIC).

 

Evaluación, incorporación y uso racional de nuevas tecnologías

El tema de la incorporación de tecnologías en el Sistema Único de Salud (SUS) ha sido relevante para el Ministerio de Salud, que cuenta con una estructura espe-cífica, la Comisión de Incorporación de Tecnologías (CITEC), antes mencionada, cuyo objetivo es racionalizar y modernizar el flujo de incorporación de nuevas tec-nologías, incluso en la salud suplementar. Su actuación se reestructuró por medio de la Resolución Ministerial GM/MS 3.223, del 28 de diciembre de 2006, con la creación de mecanismos de actuación, criterios para la presentación de solicitaciones de incorporación y flujos de análisis. Entre otras atribuciones, es responsabilidad de la CITEC analizar las nuevas tecnologías y las tecnologías implementadas, así como también la revisión y los cambios de los protocolos a tono con las necesidades sociales de la salud. Las deliberaciones de la CITEC se toman teniendo en cuenta la relevancia y el impacto de la incorporación de la tecnología en el SUS, así como también en la existencia de evidencias científicas de eficacia, exactitud, efectividad, seguridad y de estudios de evaluación económica de la tecnología propuesta, en comparación con las demás incorporadas anteriormente.

 

Uso de tecnologías de la información y la comunicación (TIC)

En lo que se refiere al uso de las tecnologías de la información y la comunica-ción (TIC) en salud, Brasil posee un programa específico para el tema: el Programa Nacional de Telesalud. Su objetivo es cualificar a los equipos de salud por medio de la utilización de tecnologías de la información y la comunicación capaces de promover la teleeducación/teleasistencia, mejorando la resolución en la atención básica del Sistema Único de Salud (SUS).

Los objetivos específicos del Programa Nacional de Telesalud son: la formación de una red de colaboración (Red Telesalud) y de cualificación de los equipos de salud de la familia (ESF) en el uso de las tecnologías de Telesalud; Teleeducación

Interactiva en ambientes educativos integrados a la UNA-SUS; Biblioteca Virtual para la Atención Primaria a la Salud; desarrollar y poner a disposición objetos de aprendizaje y unidades de conocimiento; Teleconsultoría/ Segunda Opinión Formativa.

 

Política para la garantía universal de los medicamentos de uso ambulatorial

Además de las políticas del Ministerio de Salud, se trabaja con los otros gestores del Sistema Único de Salud (SUS) en una política propia para la garantía universal de los medicamentos de uso ambulatorial. El Departamento de Asistencia Farma-céutica e Insumos Estratégicos realiza la gestión nacional en coordinación con los estados y los municipios. Así, y de acuerdo con la Resolución Ministerial 204/2077, el bloque de financiación de la asistencia farmacéutica se divide en tres componentes con características particulares para cada uno, a saber:

Componente básico de la asistencia: Pone a disposición los medicamentos esenciales para el tratamiento ambulatorial de las enfermedades prevalentes de la población brasileña, tales como hipertensión, diabetes, enfermedades mentales, etc. El conjunto de medicamentos está definido en la Rename (Relación Nacional de Medicamentos Esenciales), revisada y publicada cada dos años. La financiación se realiza de forma tripartita, o sea, los estados, los municipios y el Gobierno Federal establecen el porcentaje de financiación. Así, el MS transfiere directamente de fondo a fondo (del fondo nacional a los municipios o estados) R$ 5,10/habitante/ año para que los municipios adquieran los medicamentos definidos por los gestores locales a partir de la Rename. Además, el MS adquiere contraceptivos e insulina, enviándolos a los municipios y a los estados.

Componente estratégico de la asistencia: Este componente pretende garantizar el tratamiento de las principales enfermedades de perfil endémico, cuyo control y tratamiento tenga un protocolo y unas normas establecidas por el Ministerio de Salud. Generalmente son enfermedades de notificación obligatoria. En ese compo-nente, la SCTIE/MS adquiere los medicamentos, por ejemplo, para el tratamiento del SIDA y enfermedades endémicas específicas como la malaria, la enfermedad de Chagas etc., y apoya a los programas asistenciales específicos. El Ministerio de Salud tiene la responsabilidad de adquirir y distribuir los medicamentos a los estados, que se responsabilizan por la asistencia a los pacientes.

Componente especializado de la asistencia: Hasta el final de 2009, era llamado componente excepcional o de costo elevado. Como esa nomenclatura no se adecuaba, se cambió por la de Componente especializado de la asistencia. Ese componente pretende poner a disposición el tratamiento medicamentoso a nivel ambulatorial para el tratamiento de los casos graves crónicos no infecciosos y que, generalmente, exigen medicamentos más complejos y más caros, principalmente, en casos de rescate de pacientes crónicos y que ya habían usado abordajes terapéuticos iniciales, en la atención básica. Para todos los medicamentos enumerados en la Resolución Ministerial específica, existen protocolos clínicos y directrices terapéuticas definidos publicados por el Ministerio de Salud, que deben ser observados al momento de la prescripción médica.

 

Investigación e Innovación en Salud

Entre las acciones de la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS) está el fomento a la investigación y el desarrollo, que es esencial para estimular y fortalecer la integración de la política de producción e innovación en salud, de acuerdo con las necesidades del Sistema Único de Salud (SUS). En ese sentido, a lo largo del tiempo se crearon importantes instrumentos para apoyar y guiar las acciones de ciencia, tecnología e innovación en salud en pro del fortale-cimiento de instituciones de investigación, de la formación y del incremento de la calificación de recursos humanos y de la promoción de la autonomía productiva de insumos tecnológicos estratégicos para el sistema de salud del país.

Durante la II Conferencia Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud, realizada en el año 2004, se aprobaron la Política Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud y la Agenda Nacional de Prioridades de Investiga-ción en Salud. Ambas surgieron de un proceso democrático de discusión en el que participaron las áreas internas del Ministerio de Salud, representantes del control social, la comunidad científica, el Consejo Nacional y los Consejos Estatales de Salud, las autarquías y las fundaciones, entre otros agentes relevantes.

La Política Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud (PNCTIS) es parte de la Política Nacional de Salud y su principal función es contribuir para el desarrollo científico y tecnológico nacional. La PNCTIS no se restringe a las acciones del ámbito de las políticas de salud, sino que actúa también como un componente importante de las políticas de desarrollo productivo del país, destacando aspectos relativos a la innovación y sus interfaces con el conocimiento científico, la produc-ción industrial y el mercado. Entre las estrategias de la PNCTIS están:

Entre las varias funciones de la Política Nacional de Ciencia, Tecnología e In-novación en Salud (PNCTIS), resaltamos la construcción de la Agenda Nacional de Prioridades de Investigación en Salud (ANPPS), que fue elaborada respetando las necesidades nacionales y regionales de salud, conformando un importante instru-mento de inducción para la producción de conocimientos e insumos estratégicos necesarios para el perfeccionamiento del SUS. Los temas de investigación que conforman la ANPPS comprenden tópicos específicos organizados en 24 subagendas que abarcan diversas áreas del conocimiento.

En el período entre 2009 y 2010, la ANPPS fue revisada mediante la creación de un comité consultivo que contó con la participación de las áreas internas del MS, con expertos y representantes del Consejo Nacional de Secretarios de Salud, del Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud, de la Comisión de Ciencia y Tecnología del Consejo Nacional de Salud y de la Asociación Brasileña de Postgrado en Salud Colectiva.

La ANPPS propicia la identificación de los principales retos que serán enfrenta-dos por el sistema de salud brasileño y constituye un instrumento relevante para la formulación de convocatorias por parte de las agencias de fomento e instituciones de salud. Sin embargo, con una lista de 833 líneas de investigación, no indica las prioridades.

En ese contexto, el Ministerio de Salud inició un proceso amplio de debate interno para la identificación de los principales problemas de salud, las brechas en el conocimiento científico y tecnológico que son relevantes para la construc-ción de soluciones para esos problemas y, finalmente, la definición de líneas prioritarias de investigación para componer un nuevo documento: la Agenda de Prioridades de Investigación del Ministerio de Salud (APP-MS). Participaron en ese proceso, coordinado por la SCTIE a través del DECIT, todas las Secreta-rías del MS, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa), y la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), constituyendo una iniciativa inédita de construir una agenda propia de prioridades de investigación. La Agenda de Prioridades de Investigación del Ministerio de Salud (APP-MS) pretende guiar la producción de conocimiento científico para la solución de los principales problemas del SUS.

La APP-MS fue estrenada en agosto de 2011 y guiará la formulación de las convocatorias del Programa de Investigación para el SUS (PPSUS), otra relevante acción del Ministerio de Salud, bajo la coordinación de la SCTIE a través del DECIT. Cuenta con socios en el ámbito federal (Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico – CNPq) y en la esfera estatal (Fundaciones de Amparo a la Investigación y las Secretarías Estatales de Salud y de Ciencia y Tecnología). El CNPq es el responsable de la administración del Programa. Las Fundaciones Estatales de Amparo a la Investigación actúan como cofinanciadoras y como agentes ejecutores en los estados y, en conjunto con las Secretarías Estatales de Salud, participan en todas las etapas del PPSUS, desde la definición de líneas prioritarias de investigación hasta la evaluación de los proyectos. Esa modalidad de fomento de investigación descentralizada, presente en 25 estados, tiene como principal objetivo, la reducción de las desigualdades regionales en la producción del conocimiento científico.

La APP-MS y el PPSUS, son instrumentos de gran importancia para el desa-rrollo científico y tecnológico del país. La sistematización y la divulgación de los resultados de las investigaciones fomentadas facilitan un importante diagnóstico de los principales problemas de salud que deben ser enfrentados, además de sumi-nistrar los insumos esenciales para la formulación, al unísono con las necesidades nacionales y las demandas regionales del país, de políticas y de programas de salud.

El fomento de la investigación y del desarrollo tecnológico también posibilita la prospección de innovaciones generadas el país que apunten a una integración con las necesidades de la salud, con la cualificación del acceso y la reducción de los costos y de la vulnerabilidad del SUS frente a las presiones del mercado internacional. Una buena parte de las innovaciones, se inicia con las actividades de investigación y desarrollo (generación de nuevos conocimientos). Cuando se transforman en innovaciones exitosas, asociadas a los objetivos, estrategias y prioridades de la política de salud, pueden traer beneficios directos a la pobla-ción mediante la incorporación de tecnologías en la prestación de servicios en el sistema de salud.

 

Fragilidades y Fortalezas del Sistema de Salud

En esta sección se sintetizan las principales fortalezas y fragilidades del sistema de salud de Brasil, siguiendo cada tema de la descripción analítica del sistema de salud brasileño efectuada, para orientar estrategias de intercambio y cooperación entre nuestros países.

Las dificultades del SUS se asemejan a las de otros países de la región que bus-can nuevas soluciones y tienen experiencias exitosas para intercambiar. Asimismo, aspiramos a compartir nuestras fortalezas para contribuir con el fortalecimiento de los sistemas públicos de salud en Suramérica y con la garantía del derecho a la salud de nuestros pueblos.

 

Referencias

MS/SGEP – Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Gestão Estratégica e Participativa no SUS – ParticipaSUS. Brasília – DF: MS/SGEP; 2009.

Ministério da Saúde. Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS-SUS 01/02. Portaria MS/GM n.º 373, del 27 de febrero de 2002. Brasilia: MS; 2002.

MS/SE – Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Plano Nacional de Saúde 2012-2015. Brasília: MS/SE; 2011.