Sistema de Salud en Perú

Versión no actualizada de: Sistemas de Salud en Suramérica: Desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad/Instituto Suramericano de Gobierno en Salud; Ligia Giovanella, Oscar Feo, Mariana Faria y Sebastián Tobar (Orgs). Rio de Janeiro, ISAGS, 2012.

 

Derechos sociales y Salud

 

Marco constitucional y legal

El marco constitucional y legal del sistema de salud peruano se basa en Cons- titución Política del Perú del año 1993, en la Ley General de Salud del año 1997

(Ley Nº 26842) y en la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) (Ley N° 27813).

La Constitución Política del Perú del año 1993 contempla el derecho a la salud y a la seguridad social, define como deber del Estado formular la política nacional de salud y menciona el libre acceso a prestaciones en los siguientes artículos:

Artículo 7°. Derecho a la salud, protección al discapacitado:

Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad.”

Artículo 9°. Política nacional de salud: El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud.

Artículo 10°. Derecho a la seguridad social: El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida. Artículo 11°. Libre acceso a las prestaciones de salud y pensiones: El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento.

La Ley General de Salud del año 1997 (Ley Nº 26842), define la autoridad de salud y sus atribuciones y las competencias de los órganos desconcentrados y descentralizados. Manifiesta lo siguiente en relación a su alcance:

Artículo 122°. La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central, desconcentrado y descentralizado. La Autoridad de Salud la ejercen los órganos del Poder Ejecutivo y los órganos descentralizados de gobierno, de conformidad con las atribuciones que les confieren sus respectivas leyes de organización y funciones, leyes orgánicas o leyes especiales en el campo de la salud.

Artículo 124°. En aplicación y cumplimiento de las normas de salud que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, los órganos desconcentrados o descentrali- zados quedan facultados para disponer, dentro de su ámbito, medidas de prevención y control de carácter general o particular en las materias de su competencia.

Artículo 125°. El ejercicio descentralizado de competencias de control en materias de salud, no supone, en ningún caso, el ejercicio de competencia normativa, salvo estipulación en contrario de la propia ley. La delegación de competencias de control en materia de salud no supone, en ningún caso, la delegación de facultades normativas. Artículo 126°. No se podrá dictar normas que reglamentan leyes o que tengan jerarquía equivalente que incidan en materia de salud, sin el refrendo de la Autoridad de Salud de nivel nacional.

Artículo 127°. Quedan sujetas a supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional, las entidades públicas que por sus leyes de organización y funciones, leyes orgánicas o leyes especiales, están facultadas para controlar aspectos sanitarios y ambientales. Asimismo, quedan sujetos a supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional los colegios profesionales de las ciencias de la salud, únicamente en lo que se refiera a la vigilancia que estos realizan sobre las actividades que sus asociados efectúan en el ejercicio su profesión.

Artículo 128°. La Autoridad de Salud está facultada a disponer acciones de orientación y educación, practicar inspecciones en cualquier bien mueble o inmue- ble, tomar muestras y proceder a las pruebas correspondientes, recabar información y realizar las demás acciones que considere pertinentes para el cumplimiento de sus funciones, así como, de ser el caso, aplicar medidas de seguridad y sanciones.

Artículo 129°. La Autoridad de Salud podrá solicitar el auxilio de la fuerza pública para asegurar el cumplimiento de las disposiciones y medidas que adopte en resguardo de la salud.

La Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) (Ley N° 27813) especifica, en su Artículo 1°, que el SNCDS tiene la finalidad de coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud, promoviendo su implementación concertada, descentralizada y coordinando los planes y programas de todas las instituciones del sector a efecto de lograr el cuidado integral de la salud de todos los peruanos y avanzar hacia la seguridad social universal en salud.

 

Principios y valores

El Ministerio de Salud, como entidad rectora de la salud en el Perú, define sus políticas en base a los principios enunciados de su misión y visión.

 

Misión

El Ministerio de Salud tiene la misión de proteger la dignidad personal promo- viendo la salud, previniendo las enfermedades y garantizando la atención integral de salud de todos los habitantes del país; proponiendo y conduciendo los lineamientos de políticas sanitarias en concertación con todos los sectores públicos y los actores sociales. La persona es el centro de nuestra misión, a la cual nos dedicamos con respeto a la vida y a los derechos fundamentales de todos los peruanos, desde antes de su nacimiento y respetando el curso natural de su vida, contribuyendo a la gran tarea nacional de lograr el desarrollo de todos nuestros ciudadanos. Los trabajadores del sector de la salud somos agentes de cambio en constante superación para lograr el máximo bienestar de las personas.

Visión

La salud de todas las personas del país será expresión de un sustantivo de- sarrollo socioeconómico, del fortalecimiento de la democracia, de los derechos y responsabilidades ciudadanas basadas en la ampliación de fuentes de trabajo estable y formal, con mejoramiento de los ingresos, en la educación en valores orientados hacia la persona y en una cultura de solidaridad, así como en el establecimiento de mecanismos equitativos de accesibilidad a los servicios de salud mediante un sistema nacional coordinado y descentralizado de salud, y desarrollando una política nacional de salud que recoja e integre los aportes de la medicina tradicional y de las diversas manifestaciones culturales de nuestra población.

 

Responsabilidades del Estado como rector, regulador y prestador

El Ministerio de Salud de Perú tiene funciones como rector, regulador y prestador.

 

Como rector y regulador

Ley General de Salud, Título preliminar II. La protección de la salud es de inte- rés público. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. Ley General de Salud, Título preliminar IX. La norma de salud es de orden público y regula materia sanitaria, así como la protección del ambiente para la salud y la asistencia médica para la recuperación y rehabilitación de la salud de las personas. Nadie puede pactar en contra de ella.

Artículo 123°. Entiéndase que la Autoridad de Salud de nivel nacional es el órgano especializado del Poder Ejecutivo que tiene a su cargo la dirección y gestión de la política nacional de salud y actúa como la máxima autoridad normativa en materia de salud.

Artículo 37°. Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su naturaleza o su modalidad de gestión, deben cumplir los requisitos que disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional en relación a planta física, equipamiento, personal asistencial, siste- mas de saneamiento y control de riesgos relacionados con los agentes ambientales físicos, químicos, biológicos y ergonómicos y demás que proceden atendiendo a la naturaleza y complejidad de los mismos.

Como prestador

Ley General de Salud, Título preliminar VI. Es de interés público la provi- sión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad. Es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisión de servicios de salud pública. El Estado interviene en la provisión de servicios de atención médica con arreglo a principios de equidad.

 

Participación social

La participación social es promovida por el Estado a través de instancias formales de participación en los tres niveles de gobierno. Está definida por la  Ley General de Salud (Título preliminar XVIII), que define deber del Estado de promover la participación de la comunidad en la gestión de los servicios públicos de salud.

La Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS)      

(Ley N° 27813), define instancias de participación:

Artículo 2°. Conformación del SNCDS y participación de los componentes. El SNCDS está conformado por el Ministerio de Salud como órgano rector del sector salud, el Seguro Social de Salud, los servicios de salud de las municipalidades, las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, los servicios de salud del sector privado, las universidades y la sociedad civil organizada. La participación de estas entidades se realiza sin perjuicio de la autonomía jurídica, técnica, adminis- trativa, económica y financiera así como de las atribuciones que les confieren la Constitución Política y la Ley.

Articulo 3°. Niveles de organización. El SNCDS tiene niveles de organización nacional (Consejo Nacional de Salud), regional (Consejo Regional de Salud) y local (Consejo Local de Salud, provincial), con prioridad de desarrollo de este último.

La Ley que establece la cogestión y participación ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MINSA) y de las Regiones, Ley Nº 29124,define el marco general de la cogestión y participa- ción ciudadana para los establecimientos de salud del primer nivel de atención del Ministerio de Salud y de las regiones, para contribuir a ampliar la cobertura, mejorar la calidad y el acceso equitativo a los servicios de salud y generar mejores condiciones sanitarias con participación de la comunidad organizada, en el marco de la garantía del ejercicio del derecho a la salud y en concordancia con el proceso de descentralización.

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (Ley N° 29344) de 2011, en el art. 9°, referido a la participación y vigilancia ciudadana, menciona que el MINSA establecerá los espacios y mecanismos de participación y vigilancia ciudadana en el marco del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), con miras  a contribuir a la defensa de los derechos de la población, con especial atención  al cumplimiento de los principios establecidos en un contexto descentralizado y desconcentrado.

La Ley Marco del Presupuesto Participativo (Ley Nº 28056) establece que el Presupuesto Participativo es un instrumento de política, y a la vez de gestión, a través del cual las autoridades regionales y locales, así como las organizaciones de la población debidamente representadas, definen en conjunto cómo y a qué se van a orientar los recursos, teniendo en cuenta los objetivos del Plan de Desarrollo Estra- tégico o Institucional, según corresponda, los cuales están directamente vinculados a la visión y objetivos del Plan de Desarrollo Concertado.

Instrumentos de escucha de la población para informaciones, reclamos, sugerencias, denuncias, monitoreo y evaluación de la satisfacción

El Ministerio de Salud (MINSA) cuenta con el servicio de atención al ciudadano en su página web, donde las personas pueden realizar diversos tipos de consultas y acceder a información institucional.

También cuenta con el servicio público Infosalud de orientación y consejería telefónica gratuita a nivel nacional, sobre temas de salud integral (médico, psicólogo, obstetra, enfermera, comunicador social, administrativo) e información institucio- nal. También se atienden reclamos de los diferentes establecimientos de salud del MINSA y el servicio está a disposición de los ciudadanos a nivel nacional las 24 horas del día y los 365 días del año.

Existen implementados mecanismos de escucha, como buzones de quejas y sugerencias, módulos de promoción y difusión de los derechos en salud, etc.

Además, en los establecimientos de salud se realizan encuestas de satisfacción del usuario con la metodología SERVQUAL modificada. Las encuestas de satisfac- ción del usuario son aplicadas semestralmente.

Estructura  y  organIzacIón  del  sIstema  de  salud

Modelo político administrativo del país

La Constitución Política del Estado señala que la República del Perú es demo crática, social, independiente y soberana. El Estado es uno e indivisible. Su gobierno es unitario, representativo y descentralizado, y se organiza según el principio de la separación de poderes.

Existen tres niveles de gobierno que se relacionan en base a cooperación y coor- dinación y ejercen funciones de acuerdo al principio de subsidiariedad en el marco del proceso de descentralización, de acuerdo a las respectivas leyes orgánicas vigentes.

Cuadro 1 – Niveles de gobierno y ley orgánica correspondiente, Perú

La división política del país, se da a través de las circunscripciones político- administrativas, que son las regiones ó departamentos, provincias y distritos, que determinan el ámbito territorial de gobierno y administración.

Existen 24 departamentos, cada uno con su respectivo gobierno regional, 02 provincias con régimen especial: Callao y Lima Metropolitana (como gobierno re- gional). Los Departamentos, a su vez, se dividen en 195 provincias y 1837 distritos. El artículo 80° de la Ley Orgánica de Municipalidades señala las funciones de saneamiento, salubridad y salud. Se establecen funciones exclusivas y compartidas. Las funciones específicas exclusivas de las municipalidades provinciales son: regular y controlar la disposición final de desechos y vertimientos industriales y regular y controlar la contaminación atmosférica y del ambiente.

Las funciones específicas compartidas de las municipalidades provinciales son:

Las principales funciones específicas en salud del gobierno regional son: aprobar y ejecutar las políticas regionales de salud; el Plan de Desarrollo Regional de Salud; coordinar acciones de salud integral; participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud; desarrollar actividades de promoción y prevención; or- ganizar los niveles de atención y administración; organizar y mantener los servicios de salud; supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados; prevención y control de riesgos daños y desastres; control de producción, comercialización, suministro y consumo de medicamentos; promover la salud ambiental; ejecutar proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento; informar a la población sobre el sector; promover el desarrollo de los recursos humanos; coordinar con los gobiernos locales para elevar los niveles nutricionales.

La descentralización mejora la gobernanza y ofrece ventajas para la planificación del desarrollo integral, para la participación comunitaria y la democratización de la sociedad y del Estado, para mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de salud y para reducir el gasto del nivel central. Los acuerdos de gestión deben desempeñar un papel importante, al proponer incentivos al cumplimiento de metas.

Cuadro 2 – Elementos favorables y desfavorables de la descentralización para la gobenanza en salud

Componentes del sistema de salud

El sistema de salud en Perú es segmentado y está conformado por las siguientes instituciones o subsectores:

 

Salud pública/colectiva

La Ley General de Salud dice: “La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado”. La salud pública en el Perú, entonces, está a cargo del Ministerio de Salud, de los Gobiernos Regionales, de los Gobiernos Locales, de EsSalud y de la Sanidad de los Institutos Militares y Policiales.

El Ministerio de Salud ha establecido los siguientes Lineamientos de Política de Promoción, Prevención y Vigilancia en Salud: desarrollar alianzas intra e intersecto- riales para la Promoción de la Salud; mejorar las condiciones del medio ambiente; promover la participación comunitaria conducente al ejercicio de la ciudadanía; reorientar los servicios de salud con enfoque de promoción de la salud; reorientar la inversión hacia la promoción de la salud y el desarrollo social; vigilancia y volun- tariado en salud y calidad en salud y seguridad del paciente.

Atención individual

Según la Ley General de Salud, “La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado”.

El MINSA ofrece servicios de salud para la población no asegurada a través de los establecimientos públicos de salud. El Seguro Integral de Salud (SIS) financia la atención de salud a la población en situación de pobreza y pobreza extrema a través de la red de establecimientos del MINSA.

El Seguro Social de Salud (EsSalud) brinda servicios a los trabajadores formales y sus dependientes, así como a trabajadores informales, a través de seguros potestativos. Los servicios de EsSalud pueden ser complementados a través de las entidades prestadoras de salud, pertenecientes al sector privado. Las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los miembros de dichas instituciones y sus dependientes.

En el sector privado existen clínicas para personas con capacidad de pago. Otra parte del mercado privado ofrece servicios de medicina prepagados (compañías de seguros, autoseguro y seguro de las clínicas). En el sector privado no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que atienden a todo tipo de población.

Se han establecido mecanismos normativos para asegurar la prestación de salud integral desde la promoción, la prevención, la atención y la rehabilitación, tales como:

 

Modelo de atención

En el Perú, recientemente se ha reformulado el modelo de atención integral de salud, mediante la Resolución Ministerial Nº 464-2011/MINSA, que aprueba el documento técnico Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad, como un sistema organizado de prácticas realizado por el equipo de salud, basado en el enfoque biopsicosocial del individuo, dirigido a población sana y enferma y que incorpora con especial énfasis la dimensión preventivo–promocional en la atención a la salud y la participación de la comunidad.

El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) es el vigente y la organización de la oferta de servicios de salud se da por niveles de atención, del Nivel I, de menor complejidad, al Nivel III, de mayor complejidad.

El primer nivel de atención es la puerta de entrada de la población al sistema de salud, donde se desarrollan principalmente actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y control de daños a la salud, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, teniendo como eje de intervención las necesidades de salud más frecuentes de la persona, la familia y la comunidad.

El segundo nivel de atención complementa la atención integral iniciada en el nivel precedente agregando un grado de mayor especialización, tanto en recursos humanos como tecnológicos, brindando un conjunto de servicios de salud dirigidos a solucionar los problemas de las personas referidas del primer nivel de atención o aquellas que, por urgencia o emergencia, acudan a los establecimientos de salud de este nivel. Además, realiza actividades preventivas promocionales, según corresponda. El tercer nivel de atención es el nivel de mayor especialización y capacidad resolutiva en cuanto a recursos humanos y tecnológicos dirigidos a la solución de las necesidades de salud que son referidas de los niveles de atención precedentes, así como aquellas personas que acudan a los establecimientos de este nivel por razones de urgencia o emergencia. Además, realiza actividades preventivas promocionales, según corresponda.

La Dirección Regional de Salud o Gerencia Regional de Salud es la instancia técnica de cada Gobierno Regional, que ejerce sus competencias y funciones en el ámbito regional. Dentro de la región se desarrollan las Redes de Servicios de Salud, interrelacionadas por una red vial y corredores sociales, articuladas funcionalmen- te, cuya complementariedad de servicios asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud.La Ley Marco de Aseguramiento Universal señala la conformación de redes funcionales conformadas por prestadores públicos y privados de un ámbito geográfico que intercambian servicios de salud bajo el principio de complementariedad.

Existen 137 redes y 773 microrredes a nivel nacional, constituidas por estable- cimientos públicos de salud, que corresponden a los 24 departamentos, cada uno con su respectivo gobierno regional, y a dos provincias con régimen especial: Callao y Lima Metropolitana (como gobierno regional).

En cada región y/o localidad, el Consejo Regional de Salud y el Consejo Local de Salud establecen sus políticas y objetivos sanitarios en función del territorio de referencia, pero en el marco de la política y objetivos sanitarios nacionales.

La articulación de los planes y proyectos nacionales con las demandas y nece- sidades específicas de la población adscrita o de los niveles subnacionales (región, localidad) se da a través de los Consejos Regionales y Locales mencionados.

La adscripción poblacional existe en la Seguridad Social de Salud (EsSalud). En el Ministerio de Salud, a nivel de las circunscripciones territoriales (Gobier- nos Regionales o Locales), más que adscripción existe responsabilidad por la población que les corresponde. El proceso de Aseguramiento Universal de Salud y el funcionamiento del Seguro Integral de Salud tienen como requisito el inicio de las atenciones desde los establecimientos de salud más cercanos al domicilio del ciudadano.

El papel de la atención primaria de la salud

La Agenda de Salud para las Américas (2008-2017) establece un compromiso conjunto entre todos los países de la Región a fin de dar respuesta, a lo largo de la próxima década, a las necesidades de salud de la población, rescatando principios y valores de derechos humanos, universalidad, accesibilidad e inclusión, equidad de salud y participación social.

En este marco general convergen dos estrategias prioritarias: la implementación de la renovación de la Atención Primaria de Salud (APS) y el cumplimiento de los desafíos y metas para el desarrollo de los recursos humanos para la salud.

Suscribimos la declaración de Buenos Aires:

Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria, en la que los países firmantes se comprometen a desarrollar procesos para, en esencia, ratificar consensos ya establecidos y generar nuevas propuestas tendientes a la consagración de una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria”.

Una estrategia renovada de APS es una condición esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional, como los contenidos en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas (ODM), así como para abordar las causas fundamentales de la salud — tal como ha definido la Comisión de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud — y para codificar la salud como un derecho humano, como han articulado algunas constituciones nacionales, grupos de la sociedad civil y otros.”

Redes integradas de servicios de salud son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud. Sus elementos más esenciales son la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la aten- ción integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organización y gestión óptimas; y la acción intersectorial, entre otros.

En el sector la influencia de la APS se trasluce en las tres estrategias de gestión que son el aseguramiento universal, la descentralización y el fortalecimiento del primer nivel de atención.

En una de las concepciones de APS se tiene que puede ser considerado como la puerta de entrada al sistema. Pero no es la única concepción. En el sistema de niveles de atención y redes de servicios que existe, la puerta de entrada “natural” debería ser los establecimientos de primer nivel pero en la práctica no siempre sucede así.

Prestación de servicios

La prestación de servicios de salud en el Perú está organizada en tres niveles de atención para todo el sistema de salud, de acuerdo a lo señalado en la Norma Téc- nica de Salud (NTS) N° 021-MINSA/DGSP V.02, Categorías de Establecimientos del Sector Salud, aprobada mediante Resolución Ministerial N° 914-2010/MINSA.

Existen tres grandes prestadores públicos: Gobiernos Regionales, Ministerio de Salud (Lima Metropolitana) y el Seguro Social de Salud (EsSalud). Otros presta- dores públicos (Sanidad de Fuerzas Armadas y Policiales y Municipalidades) tienen una participación muy limitada. Los prestadores privados corresponden a clínicas (empresas) privadas, ONG, parroquias, consultorios médicos privados, etc. Por otro lado, se vienen observado diferentes experiencias de asociaciones público-privadas y otras modalidades similares.

El Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo  (RENAES) ha reportado, en junio de 2011, un total de 11. 478 establecimientos  de salud (Tabla 1).

En febrero del 2012, la oferta pública y privada se distribuye de la siguiente  manera: Gobiernos Regionales (73,6%), Privados (20,2%), Ministerio de Salud  (3,5%), EsSalud (1,4%) y otros prestadores (0,1%) (RENAES, 2012).

En los Gobiernos Regionales la administración de los establecimientos de salud se realiza a través de unidades administrativas que difieren de una región a otra, como por ejemplo Direcciones Regionales de Salud, Redes de Salud y Gerencias Provinciales multisectoriales.

En el Ministerio de Salud, la administración de los establecimientos de salud del ámbito de Lima Metropolitana se realiza a través de las tres direcciones de salud que están adscritas al sector (DISA Lima Ciudad, DISA Lima Este y DISA Lima Sur). El Seguro Social de Salud (EsSalud) es un organismo público descentralizado, adscrito al Ministerio de Trabajo, que administra directamente sus Redes Asistenciales en todo el ámbito del país.

Los establecimientos de salud, entre ellos los del primer nivel de atención,  se encuentran clasificados por categorías (Tabla 1). La categoría es un grupo de clasificación que caracteriza a los establecimientos de salud en base a niveles de complejidad y características comunes, para lo cual cuentan con unidades produc- toras de servicios de salud que, en conjunto, determinan su capacidad resolutiva respondiendo a realidades sociosanitarias similares y diseñadas para enfrentar demandas equivalentes.

Tabla 1 – Estabelecimientos de salud por nivel de atención y tipo de prestador, Perú, 2011

Primer nivel de atención

El primer nivel de atención en el Perú está compuesto por establecimientos de  salud pertenecientes a prestadores públicos (79,8%) y privados (20,2%). Existen  cuatro categorías de establecimientos de salud en el primer nivel de atención: I-1, I-2,  I-3 y I-4, como se indica en la Tabla 1. En los establecimientos I-4 se oferta atención  especializada por gineco-obstetras, pediatras y médicos de familia.

En 2012 hay 9.696 establecimientos de primer nivel de atención en funciona miento (RENAES, 2012).

 

Atención especializada

Los servicios de atención especializada, entendida como la atención conducida por médicos especialistas, se ofertan en el segundo y tercer nivel de atención en los hospitales de atención general correspondiente a las categorías II-1, II-2 y III-1, y establecimientos de salud que se enfocan en un campo clínico o grupo de edad que corresponden a las categorías II-E y III-E. Asimismo, la atención especializada se brinda en los Institutos de Salud Especializados, que corresponden a la categoría III-2. La responsabilidad de la prestación de servicios especializados en los estableci- mientos de salud públicos se encuentra a cargo de los Gobiernos Regionales en el marco de la Ley Nº 27783 y sus modificatorias y la Ley de Bases de la Descentrali- zación. Además, existen otro tipo de prestadores, como establecimientos de salud de los Gobiernos Locales, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional del Perú y privados.

Los establecimientos de salud, se organizan funcionalmente en Unidades Pro- ductoras de Servicios de Salud (UPSS) a través de las cuales se brindan las diferentes prestaciones de salud especializadas, como por ejemplo UPSS de hospitalización, consulta externa, emergencia, cuidados intensivos, centro quirúrgico, centro obs- tétrico, diagnóstico por imágenes y hemodiálisis, entre otras.

El Ministerio de Salud, en cumplimiento de su rol rector, es la única instancia reguladora de la oferta de servicios de salud y tecnologías de salud, tanto para los prestadores públicos como privados.

 

Atención hospitalaria

Los establecimientos de salud se organizan funcionalmente en UPSS a través de las cuales se brindan las diferentes prestaciones de salud especializadas, como por ejemplo UPSS de hospitalización. El servicio de hospitalización se brinda en el nivel de gobierno nacional y regional. Los prestadores son públicos y privados.

En nuestro país la actividad privada en salud no constituye un Sector, sino es uno de los prestadores en el Sistema de Salud, representando el 27% de los establecimientos de salud del segundo y tercer nivel de atención (RENAES, 2011).

Otras formas de la organización de la oferta

En nuestro Sistema de Salud, por parte de la Seguridad Social (EsSalud), se vienen iniciando las Asociaciones Público Privadas para la construcción y admi- nistración de hospitales, así como de Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS), cuyos criterios se encuentran regulados en la Ley Marco de Asociaciones Público – Privadas para la generación de empleo productivo y dicta normas para la agilización de los procesos de promoción de la inversión privada, promulgada por Decreto Legislativo Nº 1012 y su Reglamento.

Asimismo, existe la modalidad de tercerización de servicios en los diversos prestadores del Sistema de Salud, cuyos criterios se rigen por la Ley Nº 29245, ley que regula los servicios de tercerización y su Reglamento.

En nuestro Sistema de Salud, por parte de la Seguridad Social (EsSalud), se vienen iniciando las Asociaciones Público Privadas para la construcción y admi- nistración de hospitales, así como de Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS), cuyos criterios se encuentran regulados en la Ley Marco de Asociaciones Público – Privadas para la generación de empleo productivo y dicta normas para la agilización de los procesos de promoción de la inversión privada, promulgada por Decreto Legislativo Nº 1012 y su Reglamento.

Asimismo, existe la modalidad de tercerización de servicios en los diversos prestadores del Sistema de Salud, cuyos criterios se rigen por la Ley Nº 29245, ley que regula los servicios de tercerización y su Reglamento.

Evaluación del desempeño del sistema de salud y de la calidad de los servicios

Se ha aprobado la Norma Técnica de Salud Categorías de Establecimientos del Sector Salud, con RM Nº 914-2010-MINSA, que determina las características que deben tener los establecimientos, con lo cual se tiene un marco de referencia importante para la evaluación.

Se ha actualizado la Norma Técnica del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud que monitorea el desempeño de los servicios de salud.

La Gerencia de Mercadeo del Seguro Integral de Salud atiende las múltiples quejas y reclamos de los ciudadanos que se atienden en los establecimientos pú- blicos de salud, además de realizar encuestas periódicas de satisfacción. Se evalúan encuestas de satisfacción al usuario de las empresas privadas.

Universalidad, Integralidad y Equidad

Modelo para la cobertura poblacional: aseguramiento universal y progresivo

La Ley General de Salud, Título Preliminar VII, define que el Estado promueve el aseguramiento universal y progresivo de la población para la protección de las contingencias que pueden afectar su salud y garantiza la libre elección de sistemas previsionales, sin perjuicio de un sistema obligatoriamente impuesto por el Estado para que nadie quede desprotegido.

El sistema de aseguramiento en el país se hace mediante tres sistemas: el siste- ma público (Seguro Integral de Salud), para la población en condición de pobreza; el sistema contributivo, mediante la Seguridad Social (EsSalud) y los sistemas de aseguramiento de las fuerzas armadas y la policía nacional; y, el sistema privado. En  conjunto, cubren el 64,4% de la población total. El 39,3% se encuentra cubierta  por el Seguro Integral de Salud, 20,7% por EsSalud y 4,7% por los otros seguros(2010). El seguro privado en el Perú cubre alrededor del 4% de la población y se oferta a partir de las Empresas Prestadoras de Salud-EPS, que son empresas cuyo único fin es prestar servicios de atención de la salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA).

La tenencia de seguro de salud se incrementa a partir de 2008 con base en la afiliación al SIS. El escaso crecimiento del aseguramiento por el seguro social EsSalud es resultado de la baja tasa de empleo formal.

Tabla 2 – Tenencia de seguro salud: proporción de la población sin seguro y asegurada por tipo de seguro, Perú, 2000-2010

Los servicios de salud de atención primaria tienen una amplia cobertura nacional, atendiendo a la población demandante, principalmente de zonas rurales y urbanas marginales. Existen, además, hospitales de nivel intermedio en las regiones; sin em- bargo, los centros especializados se encuentran en la capital del país o en las zonas de mayor desarrollo socioeconómico (Lima, Arequipa, Trujillo, Piura, Lambayeque).

Mientras el 65% de la población tiene acceso a los servicios de salud, 40% de la población con un problema de salud crónico y 45% con un problema no crónico llegan a la consulta médica. En otras palabras, casi seis de cada diez peruanos que necesitan atención no acuden a un servicio de salud.

Pese a los esfuerzos, persiste un déficit de recursos humanos. Los profesionales y especialistas se encuentran concentrados en la capital y en las ciudades con mayor desarrollo.

El Perú ha optado por un sistema de aseguramiento universal, con una cobertura universal mediante un paquete básico de prestaciones, el Plan Esencial de Asegura- miento en Salud (PEAS), que se brinda obligatoriamente a toda la población mediante un sistema de cuidado de la salud articulado, donde coexiste una oferta de servicios públicos y privados articulados mediante mecanismos de intercambio de prestaciones.

El aseguramiento universal se da mediante el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que cubre el 65% de la carga enfermedad del país y el 80% de la demanda del primer nivel de atención. El PEAS tiene 32 garantías explícitas de calidad y oportunidad, las cuales estarán vigentes a partir del año 2014.

La cobertura de salud de la población en el marco del Aseguramiento Universal en Salud se basa en tres regímenes de financiamiento:

La población peruana ingresará en cualquiera de los tres regímenes, según su capacidad de pago.

Como mencionado, el Sistema de salud peruano es un sistema mixto, sustentado en los subsectores (público, privado y mixto) que conforman el sistema de salud que incluye: la seguridad social (EsSalud), el sistema público (Gobiernos Regionales y MINSA), la sanidad de las Fuerzas Armadas, la sanidad de la Policía Nacional, el sector privado.

El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) es el único sistema de aseguramiento que habrá en algunos años. Gradualmente, el Perú está migrando de  un sistema fraccionado de aseguramiento en el que existían múltiples planes de aseguramiento (público, privado, contributivo) a un sistema regulado con un sólo Plan de Beneficios (que acepta planes complementarios menores) ofertado por aseguradores públicos y privados.

El AUS tiene tres estrategias de universalización: la cobertura del 100% de toda la población del país, la ampliación progresiva del PEAS y el crecimiento de las garantías explícitas de oportunidad y calidad. Estas tres estrategias encuentran su sustento en la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud, la cual declara el AUS obligatorio, progresivo, garantizado, regulado, descentralizado, portable, transparente y sostenible.

Son estrategias complementarias para el AUS fortalecer los establecimientos de salud; intercambio prestacional entre proveedores públicos y privados; y asegurar a la población peruana en cualquiera de los tres regímenes.

Actualmente, la universalización tiene su base en el subsidio a la oferta. Pero en la estrategia del AUS se ha previsto la migración progresiva al subsidio a la demanda. En el futuro, un asegurado podrá hacerse atender en el proveedor que elija. Conforme se fortalezca la capacidad resolutiva de la actual oferta de servicios, se allanen las normas que dificultan el intercambio de servicios entre proveedores públicos y privados y se consolide el sistema de financiamiento de las Instituciones Administradoras de Fondos del Aseguramiento en Salud (IAFAS), el subsidio a la demanda se hará realidad.

Se estima en 5% a la población excluida territorialmente del sistema de salud. Esta población está localizada en las zonas de pastoreo, por encima de los tres mil metros de altura y en las zonas de selva. Adicionalmente, hay una población excluida del AUS por carecer del Documento Nacional de Identidad (DNI), documento necesario para ingresar al sistema de aseguramiento.

El objetivo del Aseguramiento Universal es que NO existan grupos excluidos, ya que deben de ingresar en cualquiera de los tres regímenes de aseguramiento- financiamiento.

Asimismo, el Ministerio de Salud ha emitido la NTS Nº 081-MINSA/ DGSPV.01. Norma Técnica de Salud de los Equipos de Atención Integral de Salud a las Poblaciones Excluidas y Dispersas (AISPED), aprobada según RM N° 478- 2009/ MINSA, mediante la cual se define operativamente a la población excluida y dispersa como aquella que habita en localidades con el mayor índice de dispersión poblacional y que se encuentran ubicadas a más de cuatro (04) horas por camino de herradura y/o fluvial, o por el medio de transporte más usado a la localidad, del establecimiento de salud más cercano.

Cobertura de servicios: paquete básico de atenciones – Plan Esencial de Aseguramiento en Salud     

La cobertura del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) alcanza al 65% de la carga de enfermedad del país y el 80% de la demanda del primer nivel de atención en salud. Cubre prestaciones para la población sana, condiciones obstétri- cas y ginecológicas, condiciones pediátricas, condiciones trasmisibles, condiciones no trasmisibles y neoplasias malignas; un total de 140 condiciones específicas. Esta cobertura se irá ampliando progresivamente.

Adicionalmente, la Ley de Aseguramiento Universal de Salud (AUS) prevé la cobertura de enfermedades de alto costo, que se hará mediante el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), que inicialmente está atendiendo el tratamiento de cinco tipos de cáncer y la insuficiencia renal crónica.

Brechas de equidad

Superada la barrera financiera mediante la gratuidad de la atención en el AUS, las otras barreras de acceso están relacionadas a razones socioculturales: la población no considera necesario recibir atención (41%); usa remedios caseros (25%); se en- cuentra a grandes distancias del establecimiento de salud (14%); falta de confianza o demora en la atención (14%) y falta de dinero (13%).

La brecha referida a los aspectos culturales es una de las más significativas, sobre todo de las poblaciones dispersas en las regiones de la Amazonía y de la sierra. Esto impide que estas poblaciones acudan oportunamente a los establecimientos de salud. La población excluida y dispersa presenta también barreras geográficas en las zonas rurales andinas y amazónicas. Además, estas poblaciones se caracterizan por su diversidad cultural, lo cual influye en la oferta y demanda de los servicios.

El MINSA, a través de los equipos de atención integral de salud en poblacio- nes excluidas y dispersas (AISPED), llega a estas comunidades y las atiende con financiamiento del SIS.

La ley de AUS prevé que toda la población tenga acceso a un paquete básico de atenciones contenidas en el PEAS; sin embargo, la oferta de servicios tiene que fortalecerse para poder atender la complejidad de servicios del PEAS.

Las regiones del país donde se ha iniciado el Aseguramiento Universal de Salud (AUS) tienen identificadas las brechas de recursos humanos, de equipamiento, de infraestructura y de financiamiento. El cierre de dichas brechas constituye la columna vertebral del Plan de Implementación del AUS en las regiones. Esta información es la base para el fortalecimiento de la oferta y las proyecciones desde el punto de vista financiero.

La brecha más importante es la de recursos humanos. El AUS necesita una mayor cantidad de profesionales de salud (médicos generales y especializados), así como su mejor distribución a las zonas de mayor pobreza. Y una mejor preparación de estos recursos tanto en su formación básica como en su formación especializada.

La brecha siguiente es la de financiamiento. Aunque el presupuesto del sector salud aumentó 114% entre el 2006 y el 2011, no ha acompañado el ritmo de crecimiento de la población asegurada, con lo cual se tiene una brecha de financiamiento creciente.

La brecha de infraestructura, que sigue siendo crítica en las zonas rurales, está siendo atendida con la mayor inversión en los últimos cuarenta años: 4.600 millones de soles (aproximadamente USD 1,704 millones). Hasta el 2011 se han construido 36 hospitales regionales y provinciales en Tumbes, Lambayeque, Cajamarca, La Libertad, Ancash, Lima, Ica, Huánuco, Ayacucho, Cusco, Puno, Moquegua y otros.

También se han construido 300 centros de salud, de los cuales 60 son de nivel I-4, en todo el país. Por su parte EsSalud ha construido 24 hospitales y 100 Unidades Básicas de Atención Primaria en todo el país.

Cada subsector de salud, sea privado, mixto o público maneja su propio siste- ma de información, lo cual no permite identificar las brechas reales de equidad en salud de la población.

Las personas que acuden a los establecimientos de salud por un problema que los afecta son atendidas, al igual que las personas con discapacidades. No se discrimina a las personas con discapacidades, ya que ese no es un criterio para la atención de salud.

Financieamiento en salud

Fuentes de financiamiento

Las fuentes de financiamiento son públicas y privadas. Las fuentes públicas incluyen: fuentes nacionales, provinciales/departamentales, municipales, impuestos generales y cotizaciones a la seguridad social. Las fuentes privadas corresponden a primas de seguros privados y el gasto de bolsillo.

Para el caso del financiamiento público, las fuentes son determinadas por el Ministerio de Economía y Finanzas y son las siguientes:

Acerca de la participación de la Nación y las esferas subnacionales en la financiación pública, señalamos que los fondos públicos de cada una de las entidades (nacionales o subnacionales) se destinan a financiar el conjunto de gastos públicos previstos en los presupuestos del sector público y de acuerdo al marco de la Ley de Presupuesto del Sector Público de cada ejercicio presupuestal.

Existen normas de coparticipación para el gasto en salud para las esferas subna- cionales. Así tenemos, en orden cronológico, a la Ley de Bases de la Descentraliza- ción, la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, la Ley Orgánica de Municipalidades y la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, que en conjunto y en general, disponen entre otros que los Gobiernos Regionales y Locales transfieran recursos para financiar el ejercicio de las funciones sectoriales transferidas entre ellas las de Salud. Por otro lado, existe la Ley Marco del Presupuesto Participativo, a través del cual las autori- dades regionales y locales, así como las organizaciones de la población debidamente representadas, definen en conjunto, cómo y a qué se van a orientar los recursos, teniendo en cuenta los objetivos del Plan de Desarrollo según su ámbito.

Acerca del aporte financiero de los niveles subnacionales, estos tienen la facultad de aprobar sus presupuestos institucionales conforme a las Leyes de Presupuesto y del Aseguramiento Universal en Salud. Los gobiernos regionales y locales pueden establecer relaciones de cooperación técnica y financiera con organismos internacio- nales, estando facultados para suscribir convenios y contratos sobre asuntos de su competencia, con arreglo a la ley. El gobierno nacional facilita y apoya la celebración de estos convenios.

Tabla 3 – Estructura de gasto del MINSA nacional (%), Perú, 1995, 2000 y 2005

 

Tabla 4 – Estructura de gasto de EsSalud (%), Perú, 1995, 2000 y 2005

 

 

Tabla 5 – Estructura de gasto del prestador privado lucrativo (%), Perú, 1995, 2000 y 2005

 

El estudio de cuentas nacionales demuestra que en 2005 existían tres grandes centros de gasto: el manejado por el MINSA a nivel nacional (27,2%), el de EsSa- lud (26,7%) y el privado lucrativo, incluidas las EPS (23,8%). Otro gran prestador fueron las farmacias, con 14,3% de los gastos (MINSA, 2008).

Aún según el estudio Cuentas Nacionales de Salud Perú, 1995-2005, los gastos en servicios de salud con relación al PIB se mantuvieron constantes en 4,5% del PIB en términos nominales, pero en relación al PIB real se redujeron para 3,7% en 2005 (Tabla 6).

Tabla 6 – Gasto en servicios de salud como % del PIB, Perú, 1995, 2000 y 2005

En 2005, la participación en el financiamiento de la atención a la salud fue de  30,7% para el gobierno, 34,2% de los hogares y 30,5% de los empleadores (Tabla 7). Alrededor de 97% del gasto de los hogares en servicios de salud se efectuaba con gasto de bolsillo. El gasto en mecanismos de aseguramiento era bajo.

No obstante, a lo largo del período se observa un importante efecto de incre- mento del financiamiento de parte del agente gobierno con recursos del tesoro público, de 25,2% a 30,7%, acompañado de una disminución del agente hogares de 45,8% a 34,2% .En los últimos años, existe la posibilidad de que este efecto esté asociado a la presencia del SIS (MINSA, 2008).

Tabla 7 – Participación de los agentes en el financiamiento de la atención de salud (%),  Perú, 1995, 2000 y 2005

Para el año 2010, el gasto total en salud corresponde a 5,2% del PIB, con par- ticipación del gasto público de 2,9% en el PIB y participación del gasto privado de 2,3% en el PIB según los Indicadores y Datos Básicos en Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Los gastos públicos correspondieron a 55,8% del total de gastos en salud en Perú y los gastos privados a 44,2% (OPS, 2010.)

Participación financiera de los usuarios en las prestaciones de salud

Los pagos de usuarios de salud en Perú se pueden clasificar de modo general en:

 

Criterios de asignación y modelos de pago

A partir del año 2011, el país cuenta con la Ley de Financiamiento Público para el Aseguramiento en Salud, que establece los principios y señala el financiamiento público para la atención de las personas de los regímenes subsidiado y semicontribu- tivo. En ella se precisa que ambos regímenes se financian a partir de recursos que se otorgan anualmente al Seguro Integral de Salud (SIS), de los fondos de los gobiernos regionales y locales y de los aportes provenientes de la cooperación internacional. La norma dispone la creación de una Comisión Multisectorial encargada de proponer las metas de aseguramiento a la salud financiado por el Estado y, finalmente, señala que el Estado financiará, a través del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), las enfermedades de alto costo.

Las transferencias de fondos públicos que se realizan entre entidades del Sector Público se efectúan para el cumplimiento de las actividades y proyectos aprobados en los presupuestos institucionales de las entidades de destino. Se realiza una asignación de recursos a los niveles subnacionales (gobiernos regionales y gobiernos locales) y estos realizan una transferencia a sus establecimientos de salud de atención de primer nivel y hospitales. Los niveles subnacionales tienen la facultad de crear, recaudar y administrar sus rentas e ingresos propios y aprobar sus presu- puestos institucionales conforme a la Ley de Gestión Presupuestaria del Estado y las Leyes Anuales de Presupuesto. Para el caso del Seguro Integral de Salud (SIS), la transferencia se sustenta en la valorización neta de la producción validada para los establecimientos prestadores de servicios de salud, de acuerdo al Plan Esencial del Aseguramiento en Salud (PEAS).

Los modelos de pagos a los prestadores (hospitalarios, ambulatorios) son distin- tos entre los prestadores públicos y privados. El pago a los prestadores en el sector público, se realiza mediante transferencias financieras a las unidades ejecutoras del Gobierno Nacional y de los Gobiernos Regionales, en el marco de los convenios con el Seguro Integral de Salud (SIS), para la prestación de servicios. También se realiza directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud, privadas o mixtas, de acuerdo a las condiciones que se establezcan en los contratos de compra venta de servicios complementarios.

Las modalidades de pago aplicadas en la actualidad por el SIS son el pago por cápita, modalidad prospectiva usada para el primer nivel en las zonas de Asegura- miento Universal en Salud (AUS); y el pago por prestación, modalidad retrospectiva usada en todos los niveles de atención en zonas cubiertas por el AUS y en las que aun no están cubiertas por el AUS.

El pago de las atenciones de salud a los Prestadores en el sector privado se realiza bajo las modalidades de pago capitado, pago por atención y pago costo paciente mes.

 

Macrogestión

 

Rectoría

El Ministerio de Salud es el ente rector del sector de la salud que conduce, regula y promueve la intervención del Sistema Nacional de Salud con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a través de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su salud y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona, desde su concepción hasta su muerte natural.

Formulación de políticas y planes

Las políticas y planes nacionales se formulan en el marco de la Ley Nº 27813, donde se dispone que sea una función del Consejo Nacional de Salud, entre otras, la de proponer la política nacional de salud como parte de la política nacional de desarrollo. En la misma Ley, se señala que la finalidad del Sistema Nacional de Salud, es coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud, promoviendo su implementación concertada, descentralizada y coordinando los planes y progra- mas de todas las instituciones del sector a efecto de lograr el cuidado integral de la salud de todos los peruanos y avanzar hacia la seguridad social universal en salud. El Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2011 (PNCDS) constituye un instrumento de gestión y de implementación de políticas de salud, estableciendo las bases para la acción concertada del estado orientada a mejorar la situación de salud de la población. En el PNCDS se determinan metas concretas, así como estrategias e intervenciones para el cumplimiento de los objetivos sanitarios, objetivos en el sistema de salud y los objetivos en los determinantes. Asimismo, el PNCDS sirve como marco de referencia para la formulación y posterior aprobación de los Planes Estratégicos Sectoriales de Salud, donde se identifican los recursos financieros, indi- cadores, metas y responsables, cuyos resultados son evaluados en forma permanente. Durante su formulación, se someten a consultas en talleres y reuniones mul- tisectoriales, donde participan, de acuerdo al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, el Ministerio de Salud, como órgano rector del sector salud, el Seguro Social de Salud, los servicios de salud de las municipalidades, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, los servicios de salud del sector privado, las universidades y la sociedad civil organizada.

Asimismo, teniendo en cuenta los lineamientos de política de salud, objetivos, metas y estrategias establecidas en el Plan Nacional Concertado de Salud, se aprobó el Plan Estratégico Sectorial Multianual de Salud 2008 – 2011, que identifica los recursos financieros, indicadores, metas y responsables, cuyos resultados son evaluados en forma permanente.

 

Atribuciones de las esferas gubernamentales y coordinación interinstitucional

La organización del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, permite la interacción de los órganos de concertación y coordinación según su nivel, como son el Consejo Nacional de Salud, el Consejo Regional de Salud y el Consejo Provincial de Salud. Entre las funciones que les competen a cada uno de los Consejos se destacan las de:

El monitoreo y evaluación del impacto de las políticas y planes se realiza con la información proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática que, mediante la Encuesta Nacional de Hogares, permite conocer la evolución  de las condiciones de vida y pobreza y el impacto de los programas sociales en    la población, incluyendo indicadores de salud. Además, mediante la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) se busca proveer de información ac- tualizada sobre la dinámica demográfica y el estado de salud de las madres y niños menores de cinco años que permita la estimación de los indicadores identificados de los programas estratégicos en el marco del Presupuesto por Resultados, así como también la evaluación y formulación de los programas de población y salud familiar en el país.

En el Sector de la Salud en el año 2009 se conformó la Comisión Intergu- bernamental de Salud (CIGS). La Comisión Intergubernamental de Salud es una instancia permanente de articulación de la gestión de salud pública bajo un ejercicio compartido de conducción de procesos y resultados sanitarios entre el Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales.

Las decisiones de la comisión tienen carácter concertador, deliberativo y sus acuerdos son vinculantes; por tanto, comprometen su cumplimiento, sin perjui- cio del rol del Ministerio de Salud como ente rector del sector de la salud y de    la autonomía en la gestión de los Gobiernos Regionales y Locales, conforme a la Constitución Política del Perú y demás normas vigentes. La CIGS está conformada por el MINSA, los 25 gobiernos regionales y por representantes de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Asociación de Municipalidades del Perú y la Red de Municipalidades Rurales del Perú. Esta Comisión, que se reúne cada dos meses, es presidida por el Ministro de Salud y cuenta con grupos de trabajo. La Secretaría Técnica de la Comisión recae en la Oficina de Descentralización del MINSA.

El mecanismo de rendición de cuentas tiene un conjunto de normas y directi- vas que establecen los procedimientos para que todo titular de una entidad estatal rinda cuentas de manera homogénea y oportuna, a fin de asegurar la transparencia que guía la gestión pública con relación a la utilización de los bienes y recursos públicos.

Modelos de gestión de servicios y redes

La gestión de organizaciones de salud y redes cuenta con dispositivos normativos como el Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud, donde se establece la organización estandarizada de las Direcciones de Salud a nivel nacional, su naturaleza, visión, misión y objetivos estratégicos, sus objetivos funcionales generales, la estructura orgánica y objetivos funcionales de sus unidades orgánicas, así como sus relaciones, régimen laboral, régimen económico y las disposiciones pertinentes.

Las Direcciones de Salud ejercen su jurisdicción como autoridad de salud en el ámbito de su respectiva región y sobre todas las personas jurídicas y naturales que prestan atención de salud o cuyas actividades afecten, directa o indirectamente, a la salud de la población en su región en el marco de las normas vigentes. Las Direccio- nes de Salud tienen a su cargo, como órganos desconcentrados, a las Direcciones de Redes de Salud y a los Hospitales que brindan atención de salud de alta complejidad. Las Direcciones de Redes de Salud tienen a su cargo, como órganos descon- centrados, a hospitales que brindan atención de mediana y baja complejidad y como órganos de línea a Microrredes de Salud. La Dirección de Red de Salud está encargada de la gestión y provisión de los servicios públicos de salud bajo su responsabilidad. Es responsable de realizar la gestión de los recursos sanitarios que se le asignan (gestión de personal, financiera y de recursos materiales) y brindar el soporte necesario a la prestación que realizan sus microrredes de salud y hospitales, de ser pertinente, para lo cual desarrolla los procesos de gestión que correspondan.

Las Microrredes de Salud son las unidades orgánicas de línea que están a cargo de mejorar continuamente el desarrollo físico, mental y social de toda la población en su ámbito geográfico, lograr que la persona, familia y comunidad creen entornos saludables, desarrollar una cultura de salud basada en la familia como unidad básica de salud y brindar la atención de salud en centros poblados y en los establecimientos o locales asignados, denominados Centros y Puestos de Salud.

Los niveles de autonomía de los servicios se rigen a partir de lo normado en cuanto a la administración financiera del Sector Público, regulada por Ley 28112, que comprende el conjunto de normas, principios y procedimientos utilizados por los sistemas que lo conforman y, a través de ellos, por las entidades y organismos participantes en el proceso de planeamiento, captación, asignación, utilización, custodia, registro, control y evaluación de los fondos públicos. Los establecimientos de salud administrativamente pertenecen a una determinada unidad ejecutora, que tiene autonomía y que cuenta con un nivel de desconcentración administrativa que determina y recauda ingresos, contrae compromisos, devenga gastos y ordena pagos con arreglo a la legislación aplicable, registra la información generada por las acciones y operaciones realizadas y, finalmente, informa sobre el avance y/o cumplimiento de metas.

 

Regulación de servicios y seguros privados

Se reconoce como los principales vacíos o fallas en la regulación de los mercados de prestación de los servicios de salud a la segmentación del mercado y la debilidad normativa. En el Perú, la regulación de los servicios de salud del subsector privado involucra el diseño del marco normativo que asegure la protección y promoción de la salud de la población, así como el diseño e implementación de acciones para garantizar su cumplimiento. Al respecto, mediante Decreto Supremo Nº 013-2006- SA, se aprobó el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, un instrumento legal que establece los requisitos y condiciones para la operación y funcionamiento de los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, así como los mecanismos para la verificación, control y evaluación de su cumplimiento.

El Ministerio de Salud, como ente rector, a través de la Dirección de Servicios de Salud de la Dirección General de Salud de las Personas, regula el funcionamiento y desarrollo de los servicios de salud públicos y no públicos. Las Direcciones/Gerencias de Salud de los Gobiernos Regionales son las responsables de implementar las normas que regulan la operación y funcionamiento de los establecimientos de salud públicos y no públicos en sus respectivos ámbitos jurisdiccionales. Al respecto, la Ley 27867 – Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales (artículo 49º) confiere a los gobiernos regionales la función de supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados.

Por otra parte, la Ley 29344 – Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud crea la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) como organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, que entre sus funciones tiene la de regular y supervisar el funcionamiento de las instituciones prestadoras de servicios de salud, públicas, privadas o mixtas.

 

Vigilancia en salud

Implementación del Reglamento Sanitario Internacional en el país

Desde la aceptación de la implementación del Reglamento Sanitario Interna- cional (RSI) por los países miembros, el 15 de junio del 2007, el Perú designó a la Dirección General de Epidemiología (DGE) como el Centro Nacional de Enlace para RSI (Punto Focal Nacional) con las funciones de coordinación, difusión de la información y verificación, evaluación de los Eventos de Salud Pública de Impor- tancia Internacional, manteniendo comunicación con la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de la OPS.

A la fecha, se ha fortalecido el sistema nacional de vigilancia epidemiológica a través de la realización de los respectivos diagnósticos de las capacidades para la  vigilancia y respuesta a nivel nacional, mejoramiento de la capacidad de laboratorios nacionales y regionales de referencia y formación de equipos de alerta y respuesta temprana hasta nivel regional y de las redes de salud. Fueron constituidos los sis- temas de comunicación con Centros de Información Estratégica a nivel nacional y regional, que recogen información de las notificaciones inmediatas, semanales y mensuales sobre enfermedades y eventos, produciendo información para las salas situacionales presenciales y virtuales donde participan representantes del sector de la salud y otros (educación, agricultura, etc.).

Los Gobiernos Regionales han reforzado particularmente la vigilancia y res- puesta en los establecimientos ubicados en los Puntos de Entrada, habiéndose a la fecha completado el diagnóstico situacional a nivel nacional y el levantamiento de capacidad necesaria en los puntos de entrada designados del país: cinco puertos (Paita, Salaverry, Pisco, Matarani e Ilo), cinco aeropuertos: Callao, Juliaca, Cusco, Iquitos, Tumbes) y dos pasos de frontera: Tumbes – El Oro y Tacna – Arica.

Las acciones que se desarrollan en los puntos de entrada internacional están fundamentalmente ligadas al quehacer a la vigilancia epidemiológica a través de los establecimientos de salud en el ámbito administrativo de las Direcciones Regionales de Salud, en el marco de la descentralización en el sector. Los puntos de entrada son atendidos por los establecimientos de salud de la jurisdicción correspondiente y que, a la vez, conforman la Red Nacional de Epidemiología.

En el 2010, con apoyo de la OPS se preparó el plan de fortalecimiento de las capacidades básicas en conformidad con el RSI, lo que incluyó el diagnóstico situacional y los componentes de capacitación, actualización de documentos normativos, implementación con equipamiento para comunicaciones y laboratorios.

El avance de la implementación se viene realizando con fondos propios del Estado y a través de proyectos de cooperación, como el plan de prevención y control de malaria en la zona de fronteras con el Organismo Regional Andino de Salud, el proyecto de fortalecimiento del VIH/SIDA con el Fondo Mundial y el proyecto de preparación y respuesta para la epidemia de influenza con apoyo del CDC (Center for Disease Control and Prevention) Atlanta.

La actuación internacional para la aplicación del Reglamento Sanitario Interna- cional está centrada, fundamentalmente, en el ámbito de la vigilancia epidemiológica en salud pública. Está pendiente la oficialización del Comité Intrasectorial y el Comité Multisectorial para la actuación internacional integral de la autoridad sanitaria.

Organización de la red de diagnóstico laboratorial para la vigilancia en salud

El Instituto Nacional de Salud tiene a su cargo la Red de Laboratorios de Refe- rencia a nivel nacional, apoya técnicamente y coordina con los laboratorios regionales de referencia, los cuales a su vez reciben las muestras producto de la investigación de enfermedades sujetas a vigilancia de sus respectivas redes de laboratorios.

Los resultados de diagnóstico por laboratorio son comunicados en tiempo real por el sistema NETLAB a todo nivel de complejidad de los laboratorios.

 

Vigilancia epidemiológica

La Dirección General de Epidemiología (DGE) es el órgano de línea a cargo del diseño, asesoramiento y conducción del Sistema Nacional de Vigilancia Epide- miológica en salud pública a nivel nacional.

La columna vertebral del sistema lo conforma la Red Nacional de Epidemio- logía, que comprende a todos los establecimientos de salud públicos y privados (más de 7.000 unidades notificantes) del Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidades de las fuerzas armadas y Policía Nacional, de los Gobiernos Locales y del subsector privado que desarrollan actividades de vigilancia epidemiológica. Esta red incluye a los niveles de Red y Microrred en las regiones del país.

El sistema de vigilancia en salud pública tiene un soporte técnico administra- tivo en los niveles local, regional y nacional. En el nivel regional se han establecido los equipos multidisciplinarios de alerta respuesta, capacitados y equipados. Estos equipos de alerta respuesta se mantienen en comunicación permanente por Inter- net, teléfono y con sesiones de actualización y asistencia técnica permanente por teleconferencia.

Las unidades notificantes comunican y analizan en forma inmediata la ocu- rrencia de brotes, epidemias y emergencias sanitarias, además de brindar la respuesta inicial que, según la magnitud y severidad, puede ser conducida por el nivel regional y/o nacional. Se cuenta con un aplicativo vía web para la notificación de brotes. La Dirección General de Epidemiología ha implementado diferentes subsistemas para la detección oportuna de brotes, como: vigilancia de rumores en medios de comunicación, vigilancia sindrómica, análisis de la notificación semanal, análisis de reportes de laboratorio y reporte de brotes. La información generada por el sistema es difundida a los diferentes niveles de gobierno y toma de decisiones mediante informes ejecutivos.

Vigilancia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no trasmisibles

En el Perú ha avanzado la vigilancia epidemiológica de las enfermedades no transmisibles (ENT) con la generación de evidencias a través de los estudios de prevalencia de factores de riesgo de las ENT, que contribuyen en la construcción de políticas públicas (estudio de prevalencia de factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en Lima Metropolitana, Callao y Tumbes 2003- 2006), que han sido publicados.

Asimismo, se ha implementado la vigilancia epidemiológica de cáncer a través de los registros hospitalarios. Desde julio del 2006, cuando se aprobó la Directiva Sanitaria de Vigilancia de Cáncer, se implementó este subsistema de vigilancia en 13 Direcciones Regionales de Salud y en 42 hospitales del MINSA. Además, se están articulando siete redes asistenciales de EsSalud.

Se han desarrollado capacidades en las regiones para el establecimiento del subsistema de vigilancia epidemiológica de cáncer a través de talleres que incluyen a otros subsectores (EsSalud).

 

Vigilancia sanitaria

Base legal de la vigilancia sanitaria

La base legal de la Vigilancia Sanitaria está conformada por la siguiente legislación:

 

Estructura de la vigilancia sanitaria

La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID) es el órgano de línea del Ministerio de Salud que, a través de la Dirección y Control de Vigilancia Sanitaria, tiene como función garantizar la calidad de los medicamentos y otros productos farmacéuticos y afines que se encuentran en el mercado nacional. Para tal finalidad ejecuta acciones de control y vigilancia en los procesos relacionados con la producción, importación, almacenamiento, distribución comercialización, donación, promoción, publicidad, dispensación y expendio de estos productos, que se encuentran al alcance de la población. Estas acciones se realizan en los estable- cimientos farmacéuticos, certificando el cumplimiento de las buenas prácticas de manufactura y las buenas prácticas de almacenamiento.

Asimismo, la DIGEMID contribuye a la erradicación del comercio ilegal, adulteración, falsificación y contrabando de medicamentos, otros productos farma- céuticos y afines a nivel nacional, promoviendo la participación multisectorial, y a optimizar la calidad de la información difundida en las publicaciones farmacéuticas.

Vigilancia sanitaria ambiental

La Dirección General de Salud Ambiental (Digesa) es el órgano técnico nor- mativo en materia de vigilancia sanitaria ambiental.

La vigilancia sanitaria ambiental la realizan las Direcciones Ejecutivas de Salud Ambiental de los Gobiernos Regionales en coordinación con la Digesa, en cumpli- miento de sus planes operativos.

La vigilancia sanitaria ambiental en lo relacionado a aguas superficiales (ríos, bahías, esteros, agua de mar) se regula en función a parámetros críticos establecidos en la normativa ambiental (Estándar de Calidad Ambiental). En el caso particular del agua de mar y las piscinas, se regula de acuerdo a un índice que se formula en base a indicadores sanitarios (cantidad de coliformes totales, estado de limpieza de las playas, facilidades sanitarias para los bañistas, para el caso de las playas).

La Digesa está trabajando en la formulación de indicadores sanitarios para la calidad de los recursos hídricos para contaminantes químicos, principalmente. En materia de inocuidad alimentaria la vigilancia sanitaria es una función de oficio que realiza la autoridad competente según lo establece la Ley de Inocuidad de los Alimentos. Para el caso específico de la Digesa, la vigilancia de alimentos industrializados se realiza en las fábricas, donde la autoridad verifica que se estén cumpliendo los principios generales de higiene, la información declarada para el registro sanitario (fiscalización) y, cuando corresponda, el sistema de control de pe- ligros HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point System), según la regulación sanitaria. Para esta función en el nivel nacional, el MINSA, a través de la Digesa, cuenta con la Dirección de Higiene Alimentaria y Zoonosis (DHAZ), con un área de vigilancia sanitaria de alimentos y, a nivel regional, las Direcciones Regionales de Salud (Diresa), que cuentan con áreas o servicios similares para el tema sanita- rio de alimentos con inspectores capacitados por la Digesa. Cabe mencionar, sin embargo, que hace falta fortalecer los sistemas de inspección sanitaria con personal profesional capacitado.

Para el caso de alimentos de exportación elaborados industrialmente que requieren una certificación sanitaria oficial porque lo pide la autoridad sanitaria de país de destino exportador, la Digesa lo otorga por lote de embarque solo a los productos que son fabricados en establecimientos habilitados sanitariamente, es decir, que aplican el sistema HACCP.

La Ley de Inocuidad de los Alimentos (DL 1062) establece como marco para la vigilancia y control sanitario de los alimentos un enfoque sistémico y de cadena alimentaria “de la granja o del mar a la mesa”, estableciendo la creación de una Comisión Multisectorial Permanente de Inocuidad Alimentaria (COMPIAL) como un mecanismo de articulación entre las autoridades competente antes señaladas y, para lograr un sistema nacional de inocuidad alimentaria con verdadero carácter sistémico, con un marco regulatorio armonizado con la normativa internacional del Codex. Esto se debe a que no solo es necesario sistematizar la inspección sanitaria basada en riesgos, sino también contar con sistemas integrados de alertas sanitarias y rastreabilidad. En este sentido, las autoridades sanitarias competentes (agricultura, salud y producción), a través de la COMPIAL, están en proceso de articulación para tener un sistema integrado de inocuidad alimentaria.

Soporte laboratorial para la vigilancia sanitaria pos-mercado

La Digesa cuenta con un Laboratorio de Control Ambiental que tiene un área para el análisis microbiológico y químico de los alimentos que la autoridad sanita- ria muestra como parte de la vigilancia oficial, así como también para la atención de denuncias y operativos con el Ministerio Público, o para la vigilancia de oficio que realiza a servicios de alimentación de hospitales, siempre que las direcciones descentralizadas carezcan de laboratorio, dado que la vigilancia sanitaria es una fa- cultad transferida a la regiones. Todo esto es posmercado, ya que el procedimiento para el Registro sanitario de alimentos es de carácter automático, como lo establece la Ley General de Salud. Algunas regiones cuentan con laboratorio de control   de alimentos, implementados parcialmente (ver http://www.digesa.sld.pe/LAB/ Microbiologia.asp).

 

Vigilancia sanitaria de productos en puntos de entrada internacional

El sector de la salud en los puntos de  entrada internacional, como pasos de frontera, puertos y aeropuertos, se encuentra coordinando con los otros sectores y cuenta con puntos de control integrados que facilitan la gestión y transporte de personas y productos, teniendo en cuenta su volumen y frecuen- cia del tráfico internacional, así como la situación epidemiológica y los riesgos para la salud pública.

Del mismo modo, y conjuntamente con el país vecino, se evalúa el desarrollo de acciones en el ámbito sanitario y acorde con lo establecido en los mandatos del Reglamento Sanitario Internacional y, ante la identificación de una emergencia de salud pública de interés internacional, se procede a la coordinación con las auto- ridades responsables de la administración de los pasos de frontera habilitados, los sectores involucrados y los gobiernos regionales y/o locales, según corresponda, para la aplicación de las medidas de salud pública enmarcadas en los aspectos técnico regulatorios legales vigentes del país.

Con respecto a la vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos, el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), regula la actuación de las personas naturales o jurídicas que intervie- nen en la fabricación importación, exportación, almacenamiento, distribución, comercialización, promoción, publicidad, expendio, uso y destino final de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, enmarcados en la Ley Nº 29459.

Dentro del alcance de la mencionada Ley, todos los productos requieren de un Registro Sanitario otorgado por DIGEMID. Sin embargo, son las Adua- nas de toda la República la autoridad que controla la importación de todos los productos en puntos de entrada internacional (pasos de fronteras, puertos y aeropuertos).

Sin perjuicio de la documentación requerida por las Aduanas para la importa- ción de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, las Aduanas verifican la copia de la resolución que autoriza el Registro Sanitario, la identificación del lote de fabricación y fecha de vencimiento del producto, cuando corresponda, la copia del protocolo de análisis del lote y el certificado de Buenas Prácticas de Manufactura del fabricante, cuando corresponda.

En situaciones de urgencia o emergencia, prevención individual justificada o situaciones de salud pública se autoriza la importación de los productos sin registro sanitario o en condiciones no establecidas en el registro sanitario, lo que no impide realizar los controles de calidad cuando los productos involucrados se encuentren en el territorio nacional, pudiendo la autoridad de salud realizar las pesquisa o verificaciones en la zona primaria y en los almacenes aduaneros.

 

En el tema de la inocuidad de los alimentos, la Ley de Inocuidad de los Alimentos (DL N° 1062) establece las siguientes competencias;

En este sentido, los alimentos industrializados son verificados en puntos de entrada por las Aduanas, que verifican que los productos cuenten con el correspon- diente registro sanitario. Para la obtención de este registro, entre otros, el titular debe presentar los informes de inocuidad y la certificación de libre venta de la autoridad del país de origen. Actualmente se está modificando la regulación sanitaria para que cada lote de alimentos a ser nacionalizado ingrese solo si, además del RS, cuenta con un certificado sanitario. Este es un trato que reciben actualmente los productos peruanos en mercados internacionales.

La vigilancia sanitaria la realizan las Direcciones de Salud de los Gobiernos Regionales y la Dirección General de Salud Ambiental (Digesa) recibe en su labo- ratorio las muestras que estos remiten, según requerimientos especificados en la cadena de custodia.

Comunicación de riesgos sanitarios

El MINSA creó la Comisión Sectorial de Comunicación de Riesgo, mediante la RM N° 525-2011/MINSA. Esta Comisión tiene a su cargo la elaboración del Plan Nacional de Comunicación de Riesgo y elaborar las líneas estratégicas de comunicación frente a las emergencias de salud pública.

Se aprobó la Ley Nº 28681, que regula la comercialización y publicidad de bebidas alcohólicas. Y con el Decreto Supremo N° 012-2009-SA se aprueba el Re- glamento de esta Ley (Secretaría General).

Existe también el Reglamento de Alimentación Infantil, que regula en forma multisectorial la publicidad de los sucedáneos de leche materna.

Por otro lado, en el Perú se ha implementado el Sistema Nacional de Farmacovi- gilancia, a cargo de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, que recibe reportes de reacciones adversas o problemas relacionados con medicamentos a través de los establecimientos de salud públicos del país, prescriptores, dispensadores y titulares de Registro Sanitario. Este sistema se encuentra coordinado y articulado con el Sistema de Farmacovigilancia de la OMS, a quien reporta las notificaciones que recibe. Sobre publicidad en los canales o medios de comunicación para la comunica- ción de riesgos, la Ley N° 29459 Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, en el Capitulo X, Art 42.- De la participación de los medios de comunicación, establece que los medios de comunicación del Estado otorgarán a la Autoridad Nacional de Salud (ANS), los Órganos desconcentrados de la Autoridad Nacional de Salud, la Autoridad Nacional de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, las Autoridades Regionales de Salud y las Autoridades de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios de nivel regional espacios gratuitos para la difusión de la información que contribuya a los objetivos de la salud pública sobre productos farmacéuticos, según señala el reglamento. Asimismo, en estos espacios publicitarios, se alerta a la población respecto al comercio ilegal de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios.

Respecto a los alimentos, la OMS no vincula a las enfermedades no transmisibles como las señaladas con la inocuidad de los alimentos que están más bien relaciona- dos con la presencia de contaminantes o peligros. Por este motivo, correspondería más una vigilancia nutricional que una vigilancia sanitaria sobre los alimentos en relación a los temas señalados, siendo la autoridad competente el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición.

En cuanto a la comunicación de riesgos, esta es uno de los componentes del análisis de riesgos y las comunicaciones que realiza la Digesa en temas de inocuidad de los alimentos. Tiene que ver con la prevención de enfermedades transmitidas por los alimentos (reconocidas por la OMS como ETA) y se hace a través del área correspondiente y utilizando diferentes medios de comunicación.

Respecto a seguridad del uso de juguetes y útiles de escritorio, la Dirección de Ecología y Protección del Ambiente-Digesa en cumplimiento de la Norma de Jugue- tes, exige que se coloque en el etiquetado las especificaciones de edad del niño que puede usarlo y los peligros a la salud que pueden existir en un mal uso del juguete ó útil y debe contar con la autorización sanitaria. La Digesa evalúa el contenido de metales pesados en las pinturas de los juguetes y/o útiles de escritorio.

Normalmente, cuando existe un problema de salud ambiental es atendido por la DESA del Gobierno Regional y, si necesita apoyo del nivel nacional, se trabaja en conjunto hasta las notas de prensa que son coordinadas con la Oficina General de Comunicaciones del MINSA.

El apoyo en la toma de decisiones estratégicas solo existe para casos de emer- gencias y desastres. Ante la ocurrencia de un desastre, el país cuenta con una norma técnica de Vigilancia Posdesastres, que se activa luego de la ocurrencia del evento. A través de esta vigilancia se realiza la evaluación de daños en los servicios de salud, se evalúa el riesgo potencial epidémico, se realiza la vigilancia diaria de daños trazadores y se elaboran salas de situación de salud, con lo cual el Comité de Operaciones de Emergencias toma decisiones para la respuesta.

 

Políticas de regulación de publicidad en salud

La Ley de Inocuidad de los Alimentos (DL 1062) establece los principios de política y encarga su propuesta a la Comisión Multisectorial Permanente de Ino- cuidad Alimentaria (eso está en proceso de desarrollo).

Por su parte, el MINSA cuenta con el Documento Técnico Política Nacional de Salud Ambiental 2011-2020, donde se destaca como segunda política la de ino- cuidad de los alimentos (pág. 18).

En cuanto a publicidad, la competencia es del Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual, pero podemos mencionar que en temas de publicidad el país cuenta con la Ley 29571.

Mediante la RM N°469-2011/MINSA, el MINSA aprueba la normativa gráfica para el uso y aplicación de las advertencias sanitarias en envases, publicidad de cigarrillos y de otros productos hechos con tabaco. Con esta normativa se regula la publicidad que aparece en las cajetillas de cigarros.

Ley N° 28705, Ley General para la Prevención y Control de los Riesgos del Consumo de Tabaco regula la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco.

Adicionalmente, el MINSA elabora el Plan Anual de Publicidad en cumpli- miento de la Ley N° 28874, que regula la publicidad estatal.

La promoción y publicidad de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios está normada en la Ley N° 29459, Capítulo X, Art 39 al 42; DS Nº 014-2011-SA Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos, DS Nº016- 2011-SA Reglamento para el Registro, Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacéuticos, Dispositivos médicos y Productos Sanitarios.

 

Sistema de Gestión de Riesgo de Desastres

Existe un Sistema de Gestión de Riesgo de Desastres para mitigar el riesgo de desastres naturales que es el conjunto de decisiones administrativas de organización y conocimientos operacionales desarrollados para implementar políticas y estrategias para fortalecer las capacidades de la sociedad y la comunidad, con el fin de reducir el impacto de amenazas naturales y de desastres ambientales.

El Instituto Nacional de Defensa Civil identifica cuatro procesos en la gestión de riesgos de desastres para el Sistema Nacional de Defensa Civil: estimación del riesgo, reducción del riesgo, respuesta y reconstrucción.

Es en el proceso de la reconstrucción, que consiste en la recuperación del estado predesastre, es cuando se toman en cuenta las medidas de prevención y mitigación o reducción de los efectos de un desastre, principalmente disminuyendo la vulne- rabilidad. Las medidas de prevención que se toman a nivel de ingeniería, dictado de normas legales, planificación y otros, están orientados a la protección de vidas humanas, de bienes materiales y de producción contra desastres de origen natural, biológico y tecnológico.

Este sistema contribuye a la reconstrucción integral de la comunidad afectada de tal modo que se busca que lo ocurrido no vuelva a suceder o por lo menos que sus proporciones sean menores. Es una etapa fundamental en la promoción de un desarrollo planificado integrando el enfoque de gestión de riesgo de desastre.

 

Fuerza de trabajo en salud

 

Brecha entre necesidades del sistema y la oferta de personal

La fuerza laboral del sector público del sistema de salud peruano es de 177.451 personas, de las cuales 123.663 (69,7%) pertenecen al Ministerio de Salud (MINSA) y Regiones, 40.012 (23%) al Seguro Social (EsSalud), 6.873 a  la Sanidad de las Fuerzas Armadas y 6.603 a la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Composición laboral del sector público de salud, trabajadores de salud por institución, Perú, 2009

Por otro lado, la disponibilidad y distribución de los recursos humanos en salud en el Perú es inequitativa, particularmente para las poblaciones rurales más remotas y dispersas, situación actual que no permite cubrir las necesidades de salud del país. El 63% es personal asistencial y está concentrado en su mayoría en los hospitales, en desmedro de los establecimientos del primer nivel de atención.

La fuerza de trabajo de profesionales de la salud en el Ministerio de Salud y de las Direcciones Regionales de Salud está constituida por 51.696 profesionales de nivel superior, desagregados en 32.574 que tienen una relación laboral estable,

14.462 con régimen especial de contratación de servicios y 4.935 que participan en el Programa de Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud.

Con base al indicador de densidad identificado por la OMS, hemos obtenido que la densidad de profesionales en el Perú (la suma de profesionales de medicina, enfermería y obstetricia) es de 22,29 profesionales por cada 10.000 habitantes.

Tabla 8 – Número de profesionales médicos, enfermeros y obstetras por prestador de salud, Perú, 2009

Fuente: Observatorio de Recursos Humanos, DGRH-MINSA, 2009.

 

Existe un déficit de médicos en el primer nivel de atención. Esta situación genera la sobresaturación de la demanda de atención en establecimientos de salud del segundo y tercer nivel, por problemas de salud que corresponden al primer nivel, encareciéndose los costos de la atención, prolongándose los tiempos de espera y generando insatisfacción de los usuarios.

Tabla 9 – Número de médicos por nivel de atención, Perú, 2009

Fuente: Observatorio de Recursos Humanos, DGRH-MINSA, 2009.

 

El Programa de Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) dota de profesionales de la salud a establecimientos del primer y segundo nivel de atención, con el objetivo de brindar atención integral de la Salud a las poblaciones más pobres del país. A partir del año 2007, incrementa sus plazas para profesionales de la salud en forma progresiva. De un total de 1.577 plazas en el año 2006 pasó a 4.936 plazas en el año 2010, a nivel nacional (Tabla 10).

Tabla 10 – Evolución de plazas remuneradas del Programa de Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS), Perú, 2006-2010

El SERUMS contribuye de manera significativa en la cobertura de distritos ubicados en áreas de extrema pobreza. En el año 2006, la cobertura de estos distritos fue de 52% y hacia el año 2009 se incrementó en un 89%, lo que equivale a casi el doble del total de distritos ubicados en áreas de extrema pobreza. El impacto de la dotación de SERUMS se observa en los departamentos de Ayacucho, Huancavelica y Apurímac, zonas piloto del Aseguramiento Universal en Salud. Sin embargo, este servicio tiene una rotación anual de los profesionales de la salud, lo que repercute en la continuidad del cumplimiento de los objetivos sanitarios, así como en la estrategia de Aseguramiento Universal en Salud.

Por otro lado, en cuanto a la calidad de los profesionales, podemos informar que existe una inadecuación en su formación en relación con las competencias requeridas, lo que se traduce en la dificultad para ejercer las competencias para el cuidado de la salud en las personas, así como para desarrollar labores de gestión de la atención en salud.

 

Distribución geográfica y por especialidades

Persiste el centralismo en la distribución de profesionales de salud, concentrán- dose estos en Lima y en la costa urbana del país. Sin embargo, se observa también una disminución de las brechas entre la capital y las demás regiones.

Lima tenía una tasa de médicos por 10.000 habitantes casi 13 veces más que la de Huancavelica (5,91 y 0,43, respectivamente). Para el 2009, los datos muestran una situación que, si bien no es distinta, acorta las brechas del pasado: Lima presenta una tasa de médicos por 10.000 habitantes más de tres veces mayor a Huancavelica (15,4 y 4,3, respectivamente). Por su parte, vale mencionar que para el 2009 Huan- cavelica pasó a estar por encima de otras dos regiones con relación a la distribución de recursos humanos en salud: Cajamarca (2,8) y Loreto (3,0).

Por otro lado, sobre la disponibilidad de enfermeras por 10.000 habitantes, se tiene que once departamentos han presentado un aumento mayor al 60% entre los años 2004 y 2009. Entre ellos se encuentran departamentos históricamente desfa- vorecidos, como Apurímac (quien pasó de una tasa de 4,2 a 11,4), Huancavelica (de 1,9 a 7,5) y Loreto (de 1,4 a 3,6). Los tres experimentaron aumentos de más de 150% en la tasa de disponibilidad. Sin embargo, la concentración de profesionales de enfermería en Lima sigue siendo alta: 34%.

En relación a la disponibilidad de obstetras en el país, llama la atención que Lima tenga la segunda tasa de obstetras por 10.000 habitantes más baja del Perú, quedando detrás solamente del Callao. Ayacucho, el departamento con la tasa más alta de todas, tiene 5,6 obstetras por 10.000 habitantes, o sea, tiene 3,2 veces más obstetras por habitantes que la capital.

En general, todos los departamentos presentaron aumentos considerables de esta tasa entre los años 2004 y 2009: apenas 13 de los 25 departamentos tuvieron aumentos inferiores a 50% en la tasa de obstetras por 10.000 habitantes. Los de- partamentos que experimentaron grandes mejoras en este indicador fueron: Loreto (de 0,7 a 2,2), Apurímac (de 2,61 a 5,5), Amazonas (de 2,1 a 4,2) y Huánuco (de 2,1 a 4,2).

Los odontólogos también están desconcentrándose de la capital con alguna rapidez: en el 2004, Lima tenía 37,8% de los especialistas en odontología del país y en el 2009 este número ya había caído para 30,5%. Vale resaltar que este resultado no es necesariamente bueno, pues la tasa de odontólogos por 10.000 de Lima, que ya era baja (así como el promedio del país), disminuyó aún más en este período.

Gráfico 2 – Número de profesionales de medicina, enfermería y obstetricia por 10.000 habitantes por Departamentos, Perú, 2009

Fuente: Observatorio de Recursos Humanos, DGRH-MINSA, 2009.

 

Especialistas en Medicina Humana

El informe elaborado por la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA en el 2010 da cuenta que la oferta total de médi- cos especialistas del MINSA es de 6.074. De ese número, el 61,5% pertenece a las especialidades clínicas, el 33,2% a las especialidades quirúrgicas y el 4,9% a las especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento. De ellas, las especialidades con mayor oferta de médicos son: pediatría, gineco-obstetricia, cirugía, medicina interna y anestesiología. Vale mencionar que todas estas especialidades suman el 54% de la oferta de los médicos especialistas.

En la actualidad existe un déficit severo de especialistas para cubrir las necesida- des del sector. El estudio más reciente del MINSA, de 2010, contabilizó un déficit de 5.686 especialistas solo en hospitales, o sea, sin considerar especialistas en el primer nivel ni especialistas de salud familiar. El Colegio Médico del Perú presenta una aproximación aún más grave: un déficit de 6.398 especialistas. A nivel regional, se percibe que las regiones con mayor necesidad de médicos especialistas según ca- tegorización y perfil epidemiológico son Cusco, La Libertad y Lima Metropolitana. Además, las especialidades con mayor demanda son gineco-obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general.

 

Tabla 11 – Oferta de médicos especialistas del MINSA, Perú, 2010

Cambios e innovaciones en la formación y educación permanente

El Ministerio de Salud está decidido a buscar la mejora del desempeño de la fuerza laboral del sector salud a través de la incorporación del enfoque de compe- tencias en la gestión de recursos humanos y en la formación técnica y superior. Es así que el Comité Nacional de Articulación Docencia, Atención de Salud e Inves- tigación del Consejo Nacional de Salud formó la Subcomisión de Competencias laborales para los profesionales de la salud y la articulación con el Consejo Nacional de Evaluación Universitaria. La Subcomisión está integrada por el Ministerio de Salud, la Asamblea General de Rectores, Cooperantes y Universidades y tiene por objetivo establecer acuerdos sobre las competencias laborales y profesionales de los trabajadores del sector de la salud para unificar los procesos de evaluación y certificación. Se han elaborado los siguientes documentos técnicos: Guía Técnica de Identificación, Normalización y Elaboración de Instrumentos de Evaluación de Competencias Laborales Específicas; Catálogo Nacional de Competencias La- borales Específicas del personal de salud del primer nivel de atención en salud; y Proceso de Evaluación de Competencias Laborales Específicas para el primer nivel de atención en salud.

Por otra parte, el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Ges- tión del Desarrollo de Recursos Humanos, tiene una propuesta del Programa de Salud Familiar y Comunitaria, programa educativo dirigido a los equipos básicos de salud (EBS) del primer nivel de atención, que incluye las siguientes fases:

Durante el 2009 – 2010 se desarrolló la Diplomatura de Atención Integral de Salud con enfoque en Salud Familiar y Comunitaria, en alianza estratégica con las Direcciones Regionales de Salud de Lima, Callao y Ayacucho, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad Peruana Cayetano Heredia y Uni- versidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica y la Organización Panamericana de  la Salud (OPS). El objetivo es desarrollar capacidades en atención integral con enfoque de salud familiar en profesionales que integran los EBS y que puedan implementar el Modelo de Atención Integral basado en familia y comunidad, que permita lograr una atención de salud con mejor capacidad resolutiva, equidad y satisfacción del usuario.

Existen mecanismos de articulación entre las instituciones formadoras y el sistema de salud; el MINSA, a través de la Dirección General de Gestión del De- sarrollo de Recursos Humanos (DGGDRH), participa en instancias de regulación del desarrollo de capacidades y del trabajo, en el campo de los recursos humanos en salud:

La inversión en capacitación en el presupuesto del MINSA ha disminuido. El MINSA, a través de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos (DGGDRH), es el órgano responsable de la gestión de capacidades y del trabajo en el Sistema Nacional de Salud. Está a cargo de elaborar, proponer y evaluar políticas nacionales, normas y estrategias para la gestión de capacidades y el trabajo en salud y brindar asistencia técnica para su implementación; conducir la planificación estratégica de la formación, especialización, capacitación y dotación de los recursos humanos para el Sistema Nacional de Salud; diseñar y articular procesos de producción y difusión de información estratégica en recursos humanos en salud y del conocimiento, en coordinación con instituciones y actores sociales a nivel nacional; proponer mecanismos de coordinación para la regulación y concertación de los procesos de formación y trabajo en salud, en el marco de la normatividad vigente; entre otras competencias.

Asimismo, el MINSA, en el marco de la ejecución del PLANSALUD, está elaborando la propuesta de creación de la Escuela Nacional de Salud Pública a solicitud de la más alta autoridad sanitaria del país, nueva institución que se ha de relacionar con las corrientes de renovación de la salud pública en el mundo y en el marco de las políticas sectoriales de salud.

El MINSA ha tenido y viene desarrollando iniciativas exitosas de Programas de Educación Permanente en Salud para los trabajadores de la salud, en articulación con universidades públicas y privadas a nivel nacional y regional, tales como: el Programa de Especialización en Epidemiología de Campo; el Programa de Espe- cialización en Gestión de Políticas de Recursos Humanos; el Programa de Salud Familiar y Comunitaria (I Fase Diplomatura de Atención Integral); Diplomaturas en Descentralización y Modernización del Estado, Proyectos de Inversión Pública, Monitoreo y Evaluación de Intervenciones Sanitarias y Pasantías en AIEPI (profe- sionales), Emergencias Obstétricas y Neonatales, Tecnología Perinatal (para técnicos), Laboratorio Clínico (profesionales y técnicos), Banco de Sangre (profesionales).

 

Modelo de gestión del personal en salud

El Ministerio de Salud, está promoviendo, en el marco del proceso de descen- tralización, una propuesta de gestión descentralizada de recursos humanos en salud que contribuya al fortalecimiento de la gestión institucional de los recursos humanos en salud. Esto se encuadra en la implementación de los procesos de modernización institucional integral de los gobiernos regionales y locales, realizándose reuniones de trabajo con la participación de las diferentes regiones del país.

En el Perú, coexisten diversas modalidades de contratación: nombrados y contratados bajo el régimen laboral del Decreto Legislativo 276, contratados bajo el régimen laboral privado (Decreto Legislativo 728) y el régimen especial de Con- tratación Administrativa de Servicios (CAS), entre otros.

Gráfico 3 – Personal asistencial MINSA y Regiones, según condición laboral, Perú, 2009

Los trabajadores de la salud nombrados y comprendidos en el DL 276 tienen un empleo decente y laboran en condiciones bastante adecuadas, faltando solamente, incluir un seguro para riesgos laborales de accidentes y contagio de enfermedades.

Sin embargo, es percibida la insatisfacción laboral en el grupo de trabajadores vin- culados bajo el régimen del DL 1057 (CAS) a partir de la pérdida o el recorte de varios derechos laborales fundamentales. Esto constituye un motor de desincentivo para el ingreso de potenciales recursos humanos cualificados, especialmente de médicos especialistas. Tal vez esta sea una razón de peso del déficit de especialistas en el sector público de salud, ya que si bien el régimen CAS ordenó en uno solo los múltiples vínculos laborales entre los recursos humanos en salud y el sector, no ha pasado a ser el siguiente paso cualitativo para la reforma de las condiciones de los trabajadores del sector.

 

Regulación de la formación y de las profesiones de salud

El MINSA ha iniciado la construcción de las bases para la carrera sanitaria en el Perú y la gobernabilidad en la prestación de servicios de salud. Se ha formalizado, mediante R.M N° 486-2010/MINSA, el Grupo de Trabajo encargado de elaborar un informe que incluya propuestas específicas para la reforma integral de la carrera pública sanitaria. Esto se realizó a través del Comité Inter Gubernamental en Salud (CIGS), donde se aprobó la hoja de ruta Carrera Sanitaria en el Perú 2010.

Se ha adoptado como definición de carrera sanitaria, la siguiente:

La Carrera Sanitaria es el complejo conformado por el itinerario laboral de los trabajadores de la salud y sus condiciones de trabajo, definidos por las normas legales y administrativas, y orientados a la satisfacción de las necesidades de salud de la población y de los derechos humanos y laborales de los propios trabajadores.

En este concepto, se ha buscado con la hoja de ruta establecer la organización, tiempos y estrategias para lograr: una legislación laboral justa, única y equitativa; un plan de desarrollo de la normatividad administrativa que implemente la legislación; los recursos económicos que hagan factible la propuesta y los recursos de poder que hagan viable la propuesta.

El esquema general de la carrera sanitaria debe comprender lo siguiente:

La propuesta debe incluir el sistema de ingreso (selección y reclutamiento); capacitación; ambiente de trabajo y salud de los trabajadores; permanencia (mo- dalidades de vinculación y contratación, sistema de incentivos y evaluación del desempeño) y el retiro.

Desde el punto de vista conceptual, se busca que la propuesta de carrera sanitaria pública sea multiprofesional, es decir, que abarque a todos los profesionales de la salud. El elemento referencial es el concepto de Servidores de Salud. No se incluye a los profesionales administrativos pues se encuentran bajo la normatividad general de gestión pública e integrativa, que incluye todos los subprocesos de gestión de recursos humanos, desde la selección hasta el retiro.

La propuesta de carrera sanitaria tomará en consideración tanto elementos del macroentorno como del contexto nacional.

Para atender a tal encargo, la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos (DGGDRH) ha conformado un equipo de trabajo encargado de promover la discusión entre actores y entre equipos técnicos en el interior del MINSA, a fin de desarrollar el documento que será presentado al CIGS.

Figura 2 – Directrices para la carrera sanitaria en Perú

Sobre el proceso de la certificación profesional en salud, se empezó con la profesión médica en 1998, a iniciativa del Colegio Médico del Perú (CMP), siendo la experiencia peruana, por tanto, inicialmente, de autorregulación profesional y no de regulación por el Estado.

Los profesionales debían probar haber realizado cursos por más de 15 créditos en los últimos tres años para ser recertificados. El descenso y desaceleración del proceso se explica principalmente por la falta de difusión y promoción del proceso, la relativa falta de interés en la recertificación y su carácter voluntario.

Actualmente, el CMP ha aprobado un nuevo reglamento para la recertificación médica que incluye la evaluación de la práctica profesional como un primer paso hacia la introducción progresiva de la evaluación de la competencia profesional.

En un contexto de situación estacionaria de la certificación médica nació el Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Edu- cativa (SINEACE) en el 2006, que incluía la certificación de todas las profesiones. En este caso, a diferencia de la acreditación, son los Colegios Profesionales los que certifican y el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU) tiene por encargo apoyarlos y asesorarlos a través de su Dirección de Evaluación y Certificación.

En el nuevo sistema de evaluación de competencias se examinan conocimientos esenciales, desempeños esperados en una situación de trabajo simulada o real y productos propios de cada profesión. Vale mencionar que no todas las profesiones deben certificar a sus miembros, pues hay Colegios Profesionales de certificación obligatoria (las 13 profesiones de salud más los profesores) y voluntaria (el resto). La norma establece que los Colegios tienen tres años para certificar a los profesio- nales que tengan más de cinco años de habilitados. En el caso de medicina, por su número, se ha dispuesto empezar por los médicos generales. El plazo para que los Colegios Profesionales pidan a CONEAU ser autorizados como entidades certifi- cadoras venció en octubre del 2010.

El 11 de julio de 1999 se creó, mediante la Ley Nº 27154, la Comisión para  la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina, presidida por un represen- tante del Ministerio de Salud e integrada por representantes del Ministerio de Educación, la Asamblea Nacional de Rectores, el Consejo para la Autorización del Funcionamiento de Universidades y el Colegio Médico del Perú, para encargarse de la conducción y gestión del proceso.

Esta comisión acordó que sólo se colegiarían y autorizarían al ejercicio pro- fesional a los médicos egresados de facultades de medicina acreditadas. Para ello, en el año 2000 se aprobó el Reglamento de la Ley Nº 27154 y en el año 2001 se emitieron los estándares mínimos para la acreditación de facultades o escuelas  de medicina, mediante la Resolución Suprema N° 013-2001-SA, al igual que los estándares mínimos para la creación de facultades o escuelas de medicina, con la Resolución Suprema N° 252-2001-SA.

El marco normativo nacional para la formación de los trabajadores de salud contempla:

El proceso de acreditación en medicina empezado en 1999 con la creación de la Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina (CAFME), sirvió de referencia para la instauración, en mayo del 2006, mediante la Ley Nº 28740, del Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa (SINEACE). Finalmente, el SINEACE absorbió a la CAFME.

Dentro del Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa (SINEACE), es el CONEAU el órgano encargado de la acredi- tación y certificación universitaria. Se ha avanzado en definir el modelo de acredi- tación universitaria, con criterios y estándares para todas las carreras de educación y salud, estando el proceso en la etapa de inscripción y autorización de agencias acreditadoras, pues son estas agencias las que acreditarán las carreras.

En los últimos cuatro años se ha comenzado a implementar políticas tendientes a retomar la regulación de la formación universitaria y técnica, con la acreditación universitaria y certificación profesional, además de la definición de perfiles para las plazas del SERUMS y de especialistas, lo que debe impactar en la formación universitaria.

En cuanto a la regulación en relación con la formación de especialistas, el principal esfuerzo ha sido la identificación de las 25 especialidades prioritarias de formación de acuerdo al perfil epidemiológico del Perú. Así, son 25 programas iden- tificados para que los hospitales programen el 90% de sus plazas libres y el 100% de plazas de destaque. Por otro lado, en alianza con universidades regionales, se ha promovido una expansión de la oferta educativa en el interior del país y, junto a ella, la expansión de la oferta educativa en las especialidades más importantes. Así también, se está incentivando la creación de programas de especialización en uni- versidades en el interior del país, que comúnmente no las ofertan, con el objetivo de evitar una mayor migración de especialistas.

El sector privado cada vez tiene mayor participación en el campo de la for- mación de recursos humanos en ciencias de la salud, que está regulada por la Ley Universitaria N° 23333 y el Ministerio de Educación.

En la formación de pregrado de recursos humanos en salud existe una amplia oferta. En el caso de las facultades de medicina, estas pasaron de 3, en 1960, a un total de 30, en el 2008, entre universidades públicas y privadas. Para el caso de enfer- mería, en el mismo período pasaron de 8 facultades a 42. Entretanto, comparándose con datos del 2008, se puede percibir que hay una desaceleración del crecimiento del número de universidades que tienen la carrera de medicina.

Gráfico 4 –Número de facultades de medicina y enfermería, Perú, 1960-2008

A pesar de que la creación de nuevas universidades haya desacelerado (tal vez debido a legislación nueva que reglamenta su creación, acreditación y funciona- miento), hubo un aumento mayor en el número de universidades privadas que públicas para las cuatro principales carreras de la salud: medicina, enfermería, obstetricia y odontología. En el caso de medicina y enfermería la oferta privada casi ha alcanzado a la oferta pública, mientras que en obstetricia y odontología la oferta privada es mayor.

Tabla 12 – Número de carreras profesionales en salud por universidades públicas y privadas, Perú, 2003 y 2008

Formación del personal técnico en salud

Respecto a la formación del personal técnico en salud, hay actualmente 1.076 Institutos Superiores Tecnológicos (ITS) registrados a nivel nacional, o sea, 134 más que en 2004, de los cuales 67,8% son privados (apenas 0,4% más que en el 2004). De todos los Institutos Superiores Tecnológicos, 549 se encuentran funcionando regularmente (58,2%).

El Ministerio de Educación (MINEDU), a través de la Dirección de Educación Secundaria y Superior Tecnológica, desde noviembre del 2003 realiza la revalida- ción de los Institutos Superiores Tecnológicos (IST) mediante una revisión de la documentación presentada y visitas de verificación a las instalaciones de cada IST.

Hay actualmente 604 IST revalidados, 56% del total, lo que a pesar de ser poco, ya es mucho más que los 7,4% que se clasificaron como revalidados en la fecha del último Informe al País.

Los IST ofrecen 175 carreras técnicas, de las cuales diez están vinculadas a las ciencias de la salud (5,7%).Por otro lado, 372 (39%) de los 942 Institutos Superiores Tecnológicos ofrecen carreras técnicas en salud. Las carreras técnicas en salud que más se ofertan son enfermería técnica (38,6%), técnica en farmacia (8,4%), técnica en laboratorio (7,9%) y prótesis dental (7,7%). En cuanto a la distribución depar- tamental de la oferta de formación de técnicos de enfermería, Lima concentra la mayor oferta (17%), que sumada a la de Piura, La Libertad, Ancash, Lambayeque y Puno concentran el 53,6% de toda la oferta de carreras en enfermería técnica. En el caso de laboratorio clínico, Lima (41,9%) también concentra la mayor oferta.

Gráfico 5 – Número de carreras técnicas en salud, Perú, 2010

Formación en salud pública

Desde la desaparición de la Escuela Nacional de Salud Pública del Perú (EN- SAP) en el año 2002, la demanda de profesionales y técnicos en salud pública no ha sido satisfecha por las universidades, exceptuando dos universidades. En el resto de ellas, hay pocos departamentos o escuelas dedicadas a la formación en salud públi- ca, y los pocos que hay no cuentan con una plana docente adecuada en número y formación. Muchas de estas universidades ofrecen programas de postgrado en las diversas disciplinas de salud pública.

En el momento actual, 41 de las 77 universidades peruanas cuenta con al me- nos un programa de maestría en salud pública o en algún área afín, la mitad de los cuales se desarrolla en Lima. Aún no se han evaluado estos programas en cuanto a su relación con la salud pública del país o con la región en la que se desarrollan. La mayoría de estos programas coloca el énfasis en la administración o gerencia   y no en la investigación, formulación e implementación de las políticas de salud.

El MINSA, a través de la más alta autoridad sanitaria del país con su equipo de gestión, ha tomado la decisión política de crear una nueva Escuela Nacional de Salud Pública, que se relacione con las corrientes de renovación de la salud pública en el mundo y en el marco de las Políticas Sectoriales de Salud, de los Lineamientos de Política para el Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, la

Descentralización y el Aseguramiento Universal en Salud. Se ha conformado un grupo de trabajo integrado por el INS y la DGGDRH y la Cooperación Italiana encargada de formular una propuesta de creación de la Escuela Nacional de Salud Pública o su equivalente.

 

Migración de la fuerza de trabajo en salud

La migración internacional de los profesionales de las ciencias de la salud se está convirtiendo en un problema de salud pública. Se identificó que, entre 1994 y 2008, migraron 27.732 de nuestros profesionales de la salud, de los cuales 8.826 son médicos y 12.208 enfermeras (Tabla 13). El mayor porcentaje lo tienen las en- fermeras, seguido de los médicos y, en menor proporción, aparecen los odontólogos y las obstetras. En este estudio se consideró migrante al profesional de la salud que salió entre 1994 y 2008 y registró su ingreso al país hasta junio del 2009.

Tabla 13 – Migración de profesionales del sector salud, Perú, 1994-2008

Acción sobre los determinantes sociales de la salud

El Estado peruano, consciente de la necesidad de implementar acciones integrales y articuladas, enfrenta la lucha contra la pobreza y sus determinantes mediante procesos articulados con la participación de todos los actores socia- les, que incluyen a los beneficiarios, las autoridades, las entidades públicas y el aporte de la cooperación técnica internacional (CIAS, 2008, Estrategia Nacional Crecer).

Las intervenciones articuladas entre sectores e instituciones se reflejan en los planes sectoriales e institucionales en el nivel nacional, en los planes institucionales y de desarrollo concertado y en los niveles regionales y locales.

En el marco del Acuerdo Nacional y en cumplimiento de los lineamientos de políticas enunciados, el Ministerio de Salud llevó a cabo un proceso técnico, político y social para elaborar el Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS). Este Plan constituye un instrumento de gestión y de implementación de las políticas de salud respecto a las prioridades sanitarias del país y las principales intervenciones que permiten mejorar el estado de salud de la población del país, en especial de los sectores menos favorecidos. Mediante este instrumento se busca mejorar el estado de salud de la población, con un enfoque de género, de derechos humanos, reco- nociendo la interculturalidad del país, la biodiversidad y que la salud es un derecho fundamental (MINSA, 2007).

El primer lineamiento de política 2007-2020 es la atención integral de salud a la mujer y el niño, privilegiando las acciones de promoción y prevención. La Dirección General de Promoción de la Salud desarrolla un conjunto de interven- ciones y estrategias para que todos los actores en el sector se comprometan con la promoción de hábitos y estilos de vida saludables, la mejora de los entornos salu- dables, así como el accionar conjunto sobre todos los determinantes que afectan a la salud en el país.

El Plan Nacional Concertado de Salud identifica los determinantes a intervenir:

 

En ese marco, la elaboración de las políticas intersectoriales con participación de la sociedad civil cobran relevancia, entre otros: Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza, mesas temáticas (actores sociales y gobiernos locales), comisio- nes de trabajo multisectoriales (desde los sectores para elaboración, seguimiento y evaluación de los planes nacionales).

A continuación se mencionan los diversos programas, estrategias y acciones que se vienen desarrollando:

 

Entre las normas que involucra en su cumplimiento a todos los ministerios y a la sociedad civil, podemos mencionar la Ley 29517 Ambientes Libre de Humo y las Ordenanzas Municipales sobre el tema (Norma de aplicación para el nivel nacional e involucra varios niveles de gobierno para su implementación); la Ley 28705, que regula el consumo de alcohol (ídem anterior); el documento técnico que promueve el derecho a la identificación (involucra varios sectores); y los Lineamientos de Política para la Vigilancia Ciudadana en Salud (involucra a la ciudadanía).

Entre las estrategias de coordinación intersectorial se destacan los siguientes espacios de concertación más representativos: Mesa de Concertación de Lucha Con- tra la Pobreza (desde la sociedad civil); Mesas temáticas (actores sociales y gobierno local) y comisiones de trabajo multisectoriales (desde los sectores para elaboración, seguimiento y evaluación de planes nacionales).

 

Experiencias desarrolladas

Entre las experiencias desarrolladas en DSS podemos mencionar la promoción del derecho a la identidad; los proyectos de incentivos municipales que incorporan el componente de salud; fomento de la actividad física; implementación y fortaleci- miento de las casas maternas; institucionalización del parto vertical; Plan Nacional con Multimicronutrientes; impulso a la implementación de Universidades Saluda- bles e implementación de la gestión por resultados y el financiamiento a través de PPR, entre otros.

A partir del año 2007 el Estado inició una reforma en la gestión pública cam- biando la forma de concebir el presupuesto, ya no enfocándose en los insumos, sino en productos. Así se dieron los primeros pasos en la implementación del Presupuesto por Resultados, con la Ley Nº 28927 Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2007, donde se establece la aplicación de la gestión presupuestaria basada en resultados, introduciéndose la Programación Presupuestaria Estratégica en todo el Sector Público como instrumento específico orientado a la articulación de los planes estratégicos sectoriales e institucionales con la programación presu- puestal. Con la Ley Nº 29142 Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2008, se manifiesta que se implementen los Programas Estratégicos Salud Materno Neonatal y el Programa Articulado Nutricional en el Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud y el Seguro Integral de Salud.

 

Alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio

Como mencionamos anteriormente, a partir del año 2007 se inició la imple- mentación del Presupuesto por Resultados, que articula los planes estratégicos sectoriales e institucionales con la programación presupuestal. En el año 2008 se implementaron los Programas Estratégicos Salud Materno Neonatal y Programa Articulado Nutricional en el Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud y el Seguro Integral de Salud. A partir del año 2010 se implementaron los programas estratégicos relacionados con las enfermedades no transmisibles, tuberculosis, VIH y enfermedades metaxénicas y zoonosis. Con estas iniciativas nacionales se ha lo- grado avanzar en los Objetivos de Desarrollo del Milenio: reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años (Objetivo 4º),mejorar la salud materna (Objetivo 5º) y combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades (Objetivo 6º).

Objetivo 4º “Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años”

De acuerdo a la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) Continua 2010, el Perú ha superado la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), estimada para el año 2015 (17 frente a 18 defunciones por cada 1000 nacidos vivos). Sin embargo la mortalidad infantil aún se concentra en los segmentos más pobres, residentes en el área rural, que presentan la mayor carga de enfermedad y el menor acceso a los servicios.

 

Objetivo 5º “Mejorar la Salud Materna”

La razón de mortalidad materna se ha reducido de 185 por 100.000 nacidos vivos en el 2000 a 93 por 100.000 nacidos vivos al 2010, proyectándose reducir para el 2015 a 66 por 100.000 nacidos vivos.

Se ha incrementado el parto institucional en zona rural, el parto institucio- nal atendido por profesional calificado, así como el parto vertical institucional, estrategia para acercar a la población de la zona rural a los servicios de salud y, por consiguiente, garantizar el parto institucional, estrategia que va acompañada de la adecuación cultural de los servicios y las casas de espera materna.

Gráfico 7 – Tasa de mortalidad materna, Perú, 1990-2010 y meta al 2015

Objetivo 6º “Combatir el VIH/SIDA”

La meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio es haber detenido y comen- zado a reducir, para el año 2015, la propagación del VIH/SIDA. Los resultados de las ENDES muestran que el porcentaje de las mujeres unidas en edad fértil que saben cómo evitar la transmisión de VIH se incrementó en 25,7 puntos porcentuales, en los últimos 10 años.

En todas las regiones del país se implementó al menos un centro de atención integral, donde se brinda tratamiento permanente y gratuito. El costo de medica- mentos en el Perú es uno de los más bajos de Latinoamérica y el Caribe, debido al mecanismo de compra corporativa.

Gráfico 8 – Mujeres en edad fértil que saben cómo evitar la transmisión de VIH, Perú, 2000 y 2010

 

Una de las acciones eficaces para la reducción de la transmisión del VIH en personas sexualmente activas es el uso del condón. A nivel nacional, el uso del condón entre las mujeres unidas en edad fértil se incrementó de 2,8% en el periodo 1991-92 a 11,2% para el año 2010.

 

Insumos  estratégIcos  para  la  salud

Políticas específicas para patentes, genéricos, investigación e innovación, regulación de precios

En el tema de políticas especificas sobre patentes, promoción de medicamentos genéricos, Investigación e innovación y precios, el Estado, en el marco de la Política Nacional de Medicamentos y la Ley N° 29459 Ley de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, viene desarrollando estrategias fun- damentales que contribuyen a mejorar el acceso a medicamentos esenciales con prioridad en las poblaciones menos favorecidas: la promoción de los medicamentos genéricos; la transparencia de la información de los precios de medicamentos, y el fortalecimiento de la capacidad de negociación y economía de escala del sector de la salud.

La promoción de los medicamentos genéricos es una estrategia de la política de medicamentos del país. El Estado ha establecido diversas disposiciones legales referidas a la promoción de los medicamentos genéricos, desde la obligatoriedad de la prescripción en DCI y el ofrecimiento de alternativas genéricas en la dispen

sación hasta la disponibilidad de medicamentos del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales en los Establecimientos de Salud.

Últimamente se intensifico la promoción de medicamentos genéricos mediante la suscripción de un convenio con la red de cadenas de farmacias del sector privado para que se garantice la disponibilidad y oferta de 83medicamentos genéricos de mayor demanda a la población a través de la red privada de farmacias a nivel nacio- nal, que comprende más de 1200 establecimientos farmacéuticos de dispensación. La regulación de los precios de medicamentos se realiza mediante mecanismos para que los usuarios informados causen un efecto de autorregulación de precios

en el mercado.

Se ha promovido la transparencia de la información de los precios de medica- mentos, por lo que con la Resolución Ministerial Nº 040-2010/MINSA se estableció el sistema de información de precios de venta de productos farmacéuticos, que recibe información mensual de los establecimientos farmacéuticos públicos y privados de forma obligatoria y se publica online a través del Observatorio Peruano de Precios de Productos Farmacéuticos. Este mecanismo tiene el objeto de que se adopten decisiones informadas que cautelen el derecho de los usuarios y como mecanismo de difusión de la información a los profesionales de la salud y a la población en general. Se puede acceder a los precios en la siguiente dirección electrónica: http:// observatorio.digemid.minsa.gob.pe

Con relación a las patentes, el Perú suscribe los Acuerdos de Propiedad Inte- lectual relacionados al Comercio (ADPIC-TRIPS), adoptados en la Organización Mundial de Comercio, desde el año 1995 e incorpora en la legislación nacional los temas de patentes desde el año 1996 mediante el Decreto Ley N° 823. Al mismo tiempo, reconoce las salvaguardas que se señalan en los ADPIC como un mecanis- mo para proteger el acceso a medicamentos, que habilitan al Estado a desarrollar importaciones paralelas o establecer licencias obligatorias, al margen de la patente, para mantener el abastecimiento de medicamentos, dentro de un marco regulatorio y condiciones establecidas que contemplan los ADPIC y la legislación peruana.

La protección bajo la patente es un mecanismo que puede tener un gran impacto en la disponibilidad de medicamentos, ya que otorga una posición monopólica por 20 años a los medicamentos, insumos o tecnologías que se acogen a esta protección. Por este motivo es necesario establecer mecanismos apropiados para la otorgación de patentes y, sobre todo, mecanismos viables y rápidos para poner en ejecución las salvaguardas de los ADPIC, como medidas que evitarían el abuso de la posición monopólica de un producto a causa de una patente y en los derechos acordados en la Declaración de Doha y Salud Pública, que eliminarían las restricciones a las enfermedades en que se aplicaran las flexibilidades y excepciones de los ADPIC, entre otros.

Para el fortalecimiento de la capacidad de negociación se ha desarrollado como estrategias de economía de escala y las compras corporativas sectoriales facultativas de medicamentos desde el 2006, que han logrado la reducción significativa de precios y un ahorro al Estado, teniendo como resultado una mejora en la asequibilidad de los medicamentos esenciales. A partir del 2011, mediante la promulgación del De- creto Supremo N° 046-2011-EF, las compras corporativas han adoptado el carácter de obligatoriedad para las entidades que pertenecen al Sector Publico.

Tabla 16 – Ahorros obtenidos en las Compras Corporativas ejecutadas por el MINSA Perú desde el 2003-2010

Estrategias para el acceso a vacunas, medicamentos esenciales y de alto costo

La Política Nacional de Medicamentos, aprobada en el año 2004, y la Ley de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios establecen que el Estado promueve el acceso universal a los productos farmacéuticos, disposi- tivos médicos y productos sanitarios como componente fundamental de la atención integral de salud, particularmente en las poblaciones menos favorecidas económi- camente. Asimismo, el Estado dicta y adopta medidas para garantizar el acceso de  la población a los medicamentos y dispositivos médicos esenciales con criterios de equidad, empleando diferentes modalidades de financiamiento, monitoreando su uso, así como promoviendo la participación de la sociedad civil organizada. Otro aspecto importante es que el país se encuentra en un proceso gradual de imple- mentación del aseguramiento universal que contempla el acceso al tratamiento farmacológico como parte de la prestación de salud.

El Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos, que viene operando desde el año 2003, se constituye en una de las principales estrategias por su relación directa con la disponibilidad, asequibilidad y accesibilidad, elementos constitutivos del acceso a los medicamentos. Este sistema busca optimizar los procesos técnicos y administrativos de la cadena de suministro que se desarrollan para la selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución y utilización de los medi- camentos e insumos médicos quirúrgicos, con el objetivo de asegurar su adecuada disponibilidad y accesibilidad por la población. Para ello, cual es crucial contar con un sistema de información confiable, oportuna y de calidad, que permita a los decisores en el nivel central, regional y local la toma de decisiones responsables e informadas.

La disponibilidad de medicamentos es uno de los elementos esenciales para el acceso. Uno de los indicadores clave es la disponibilidad de medicamentos en los establecimientos del MINSA. Los resultados obtenidos desde el año 2003 al 2010 evidencian el nivel de mejora del acceso, pasando de 15,5% a 82,7% de disponibi- lidad de medicamentos a nivel nacional.

Gráfico 10 – Disponibilidad de medicamentos en establecimientos de salud del MINSA, Perú, 2003-2010

El financiamiento por el consumo de medicamentos durante el año 2010 tuvo como fuentes: 32,3% correspondiente al gasto de bolsillo, 41,3% a los financiados por el seguro integral de salud y 22,6% al financiamiento del MINSA para las in- tervenciones sanitarias.

El tema de las vacunas se considera un objetivo estratégico, teniendo en los últimos años un creciente financiamiento con recursos ordinarios del Tesoro Pú- blico. Estos bienes también forman parte del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos.

Para el abordaje de los medicamentos de alto costo necesarios para la atención de salud, se ha conformado a nivel del MINSA una Comisión Sectorial de Evalua- ción de Tecnologías en Salud y Enfermedades de Alto Costo, encargándosele la función de buscar estrategias para mejorar esta área.

No obstante, se viene desarrollado un proceso de compra corporativa conjunta de medicamentos oncológicos para todas las Entidades del Sector Público para el abastecimiento del Año 2012. Adicionalmente, para aquellos medicamentos de alto costo y de difícil acceso en el mercado local, con el apoyo del Fondo Estratégico de OPS, se está promoviendo una negociación y compra conjunta a nivel de los países de la Subregión.

Por otro lado, el Estado ha establecido algunos mecanismos normativos para disminuir el precio de los medicamentos. Así, desde el año 2001, la Ley N° 24750 exonera del pago de aranceles y del Impuesto General a las Ventas a los medicamentos empleados en el tratamiento del VIH/SIDA y oncológicos. Posteriormente, en el año 2005, la Ley N° 28553 hace lo mismo para los medicamentos empleados en el tratamiento de la diabetes. Pero aun es necesario establecer sistemas de seguimiento apropiados para garantizar el cumplimiento de las normas y que el beneficio espe- rado sea trasladado y se refleje en la disminución del precio de los medicamentos que adquiere la población.

 

Capacidades productivas nacionales: estatales y privadas

En este aspecto, el Perú no cuenta con una producción pública de medicamen- tos desde el 2004, fecha en que los laboratorios LUSA, de propiedad del gobierno, fueron privatizados. Desde entonces, la producción pública de medicamentos ha quedado reducida a la producción de suero antibotrópico y vacuna antirrábica humana, asumidos por el Instituto Nacional de Salud; mientras que la produc- ción nacional de medicamentos se encuentra íntegramente a cargo de laboratorios farmacéuticos privados.

Actualmente, la producción pública de medicamentos se ha convertido en una necesidad estratégica para el gobierno peruano, ya que ello va a contribuir con la disponibilidad de medicamentos con limitada oferta, como huérfanos, de alto costo u otros; y a la vez fortalecer la capacidad negociadora del país por dar la posibilidad de recurrir a la producción pública local de determinados medicamentos en caso de no llegar a un adecuado acuerdo para el abastecimiento privado.

El país, a través del Instituto Nacional de Salud, produce vacunas como la de la rabia para uso humano y veterinario, así como sueros antiponzoñosos contra venenos de serpientes y arácnidos, asumiendo el Estado esta producción que no es de interés de la industria privada.

Nuestro país aún sigue manteniendo una posición de dependencia extranjera para el abastecimiento de medicamentos, siendo nuestras importaciones mayores que las exportaciones. De acuerdo a información de la Dirección General de Medi- camentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), para el año 2006 nuestras exportaciones representaban sólo el 5% en comparación a las importaciones realizadas.

 

Evaluación, incorporación y uso racional de nuevas tecnologías

Desde el año 1998, la DIGEMID ha venido conduciendo el proceso de elabora- ción y actualización del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales y, desde el año 2010, se cuenta con un Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME), válido para todas las entidades del sector de la salud, aprobado con RM N° 062-2010/MINSA. Este proceso se desarrolla periódicamente con criterios técnicos de evaluación para la incorporación de medicamentos al referido listado, basado en el análisis de evidencia científica. No obstante, existe normatividad complementaria para autorizar la adquisición y utilización de medicamentos no considerando en el PNUME de las entidades del sector, previa autorización de los Comités Farmacoterapéuticos de los establecimientos de salud.

Con Resolución Ministerial Nº 463-2011/MINSA, del 14 de julio de 2011, se crea la Comisión Sectorial de Evaluación de Tecnologías en Salud y Enfermedades de Alto Costo del Ministerio de Salud que tiene como objetivos promover y realizar evaluaciones en tecnologías en salud a fin de fundamentar técnicamente las decisio- nes de selección, incorporación y difusión de estas en el MINSA y, paulatinamente, en el sistema de salud, así como formular el sustento que permita la actualización del listado de enfermedades de alto costo y su implementación.

 

Uso de tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en la gestión del sistema y en la atención a la salud (Telesalud)

Con relación al uso de tecnologías de la información y la comunicación en el campo de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos, se han desarrollado diversos aplicativos informáticos que mejoren la gestión del sistema de suministro. Asimismo, se ha impulsado el tema de transparencia en la información de la gestión del sistema de suministro a través de la difusión de información estratégica en el portal institucional. Las principales iniciativas son descritas a continuación.

 

Modulo de información SISMED

El Ministerio de Salud, a través de la Oficina General de Estadística e Infor- mática (OGEI) y DIGEMID, implementó a nivel nacional el aplicativo informático, cuya versión actual es SISMEDV2.0, que administra los movimientos de recetas (SIS, IS), boletas de venta y gestión de stocks, además de generar automáticamente los formatos de inventarios, ICI, IDI e IME. Este sistema de información permite contar con información mensual de la gestión de stock y la toma de decisiones para el proceso de programación, adquisición, distribución y evaluación del uso, además de recoger información de los precios de los medicamentos y realizar apro- ximaciones en la evaluación del financiamiento del sistema de suministro. El nivel de cumplimiento del envío de información es casi del 100%. Cabe señalar que el catálogo de productos farmacéuticos y dispositivos médicos que usa este sistema se encuentra vinculado con el código SIGA del Ministerio de Economía y Finanzas.

Aplicativo web de sincronización de los catálogos de productos farmacéuticos y afines del SISMED y SIGA

Este aplicativo web permite, en tiempo real, administrar la creación y edición de los códigos del SISMED y SIGA, así como efectivizar la sincronización de ambos códigos para luego ser remitido al usuario solicitante y luego estar disponible para su descargo y actualización en el aplicativo del SISMEDV2 de los demás usuarios. Está operativo para todas las UES (Regiones y Hospitales), oficialmente, desde el 06/10/2010.

Módulo SISMED para la programación de productos farmacéuticos y dispositivos médicos empleados en las intervenciones sanitarias

Es el Módulo empleado hasta el año 2010 con el objetivo de facilitar los pro- cesos operativos para la Estimación de Necesidades y Programación de Productos Farmacéuticos. Está constituido por 04 submódulos: a) programación de deman- da, b) programación de intervenciones sanitarias, c) integración de información y

  1. Este módulo considera las dos modalidades de programación: por demanda y por perfil epidemiológico. Esta herramienta permite desarrollar la estimación y programación de medicamentos de forma estandarizada en los esta- blecimientos del MINSA.

Sala de situación de acceso a medicamentos

La sala situacional se constituye como el espacio virtual y físico de análisis y reflexión sobre salud y medicamentos. Contiene información relevante, procesada de diferentes fuentes de información, que se orienta a fortalecer la capacidad insti- tucional para la toma de decisiones a través del desarrollo de la cultura de análisis y uso adecuado de la información sobre el acceso de la población a los medicamentos esenciales. Considerando que la disponibilidad y accesibilidad al medicamento (componentes del acceso) son medidas de la calidad de los servicios de salud y que constituyen indicadores sociales de justicia y equidad en la distribución de la riqueza del País, se presenta información relevante en estos aspectos.

La sala situación contiene información general demográfica y socioeconó- mica relacionada con el suministro de medicamentos utilizados en las inter- venciones sanitarias y en la demanda en general. Asimismo, presenta aspectos relevantes sobre financiamiento de medicamentos esenciales, evaluación del comportamiento del mercado farmacéutico del sector público y privado y cobertura con tratamientos para las principales intervenciones sanitarias en términos de evolución y tendencias. La información se presenta bajo la forma de indicadores sobre las tendencias o evoluciones de la disponibilidad de acuerdo a los quintiles de pobreza, regiones naturales, zonas de fronteras, entre otras. Se cuenta con un área física para la exposición de información. En ella se en- cuentran los gráficos e imágenes, tablas, mapas, entre otros, que sirven para la mejor comprensión de la información expuesta. Contiene información estática y dinámica y un área virtual para la exposición de la información a través de    la página web de DIGEMID. La sala de situación se encuentra publicada en la siguiente dirección electrónica:

http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/sala/objetivos.html

Telesalud

En el 2005, mediante Decreto Supremo N° 028-2005-MTC, se aprobó el Plan Nacional de Telesalud, elaborado por el Ministerio de Salud (MINSA), Ministerio de Transportes y Comunicaciones (MTC), Instituto Nacional de Investigación y Capacitación de Telecomunicaciones (INICTEL), Seguro Social de Salud ( EsSalud), Organismo Supervisor de Inversión Privada en Telecomunicaciones (OSIPTEL) y el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Mediante el referido plan, se define a la Telesalud como el servicio de salud que utiliza las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para lograr que estos servicios y los relacionados sean más accesibles a los usuarios en áreas rurales o con limitada ca- pacidad resolutiva. Asimismo, considera necesario implementar Telesalud en estos tres ejes de desarrollo: prestación de servicios de salud; información, educación y comunicación a la población y al personal de salud; y gestión de servicios de salud.

La Telesalud en el Perú está orientada a la mejora del acceso a servicios de salud y la calidad de atención, en especial en las zonas rurales y aisladas, llevando la oferta de estos servicios a la población, independientemente del lugar donde se encuentre, e integrando los sistemas de comunicación e información. Además, propicia en los ciudadanos el desarrollo de una cultura en salud y educación continua del personal de salud mediante programas de capacitación a distancia y adecuados a necesidades específicas, por nivel de atención y complejidad.

El MINSA, como ente rector y normativo, viene sentando las bases para lograr la interoperabilidad de sistemas entre instituciones. El uso de estándares permite que sistemas de información heterogéneos puedan intercambiar procesos y datos, y así propiciar y facilitar aplicaciones en Telesalud. A la fecha, se cuenta con ocho iden- tificadores estándar de datos mediante el Decreto Supremo N° 024-2005-SA, entre ellos el de Usuario de Salud, que establece al Documento Nacional de Identidad como identificador a nivel nacional, Procedimiento Médico y Unidad Productora de Servicio, entre otros.

Desde el 2008 se cuenta con la Norma Técnica de Salud en Telesalud (NTS Nº 067-MINSA/DGSP-V.01), que alcance en todos los establecimientos de salud  y servicios médicos de apoyo públicos y privados que incorporen Telesalud, regula mediante disposiciones técnico-administrativas, las aplicaciones de la Telesalud en la gestión y acciones de información, educación y comunicación en los servicios de salud, así como en las prestaciones de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina.

Entre las experiencias de la Telesalud en el Perú, se pueden mencionar: el proyecto Enlace Hispanoamericano Aplicado a la Salud – EHAS Perú, orientado a implementar soluciones de comunicaciones de bajo costo en establecimientos de salud del Alto Amazonas, que son de difícil acceso (el principal acceso de los establecimientos de la zona es por río); y el Servicio Infosalud, servicio gratuito  de información del Ministerio de Salud, formado por un equipo de profesionales (médicos, obstetras, psicólogos y comunicadores sociales), que brindan consejería en salud integral, información institucional, vigilancia ciudadana y apoyo en emer- gencias y desastres.

 

InvestIgacIón  e  InnovacIón  en  salud

Políticas nacionales de investigación en salud

El ente rector de la investigación en salud en el Perú es el Ministerio de Salud, a través del Instituto Nacional de Salud (INS), que tiene el encargo de formular las políticas y programas de investigación en salud. Si bien la implementación de las políticas y programas de investigación prioritarias está a cargo del INS, también se desarrollan investigaciones colaborativas con instituciones nacionales e internacio- nales (universidades públicas y privadas, organizaciones no gubernamentales). El financiamiento es mixto (público y privado).

El rol del Ministerio de Salud en la definición de las prioridades y agendas de investigación es el de rector. Desde el segundo semestre del año 2009 se han iden- tificado las prioridades nacionales de investigación. Este proceso fue participativo, multidisciplinario, multi-institucional, inclusivo (tanto sector público, como privado, tanto la academia como los proveedores y autoridades sanitarias, con representación de todos los gobiernos regionales). Las prioridades nacionales de investigación en salud identificadas son siete: recursos humanos, salud mental, mortalidad materna, desnutrición infantil e investigaciones relacionadas a enfermedades transmisibles (investigaciones operacionales, evaluación de impacto en intervenciones vigentes y en nuevas intervenciones).

A partir del 2010, se han identificado mediante procesos participativos las agendas (líneas) de investigación en cada una de las prioridades nacionales de inves- tigación con relación a enfermedades transmisibles y se han determinado las agendas de investigación de tuberculosis y VIH/SIDA, continuándose con la definición de la agenda más específica de acuerdo con las prioridades ya definidas.

El Ministerio de Salud, a través del Instituto Nacional de Salud, financia las investigaciones prioritarias. Otras iniciativas de investigación cuentan con finan- ciamiento a través de proyectos de cooperación.

Las modalidades de desarrollo de proyectos de investigación en salud son a través de los sectores público y privado. En el sector público, a través del INS, ins- titutos especializados y universidades públicas; y en el sector privado se desarrollan proyectos de investigación a través de Universidades privadas, organizaciones no gubernamentales, universidades extranjeras y otras fuentes de cooperación inter- nacional. El desarrollo de investigaciones colaborativas a través de convenios de cooperación es una modalidad vigente y frecuente.

 

Instituto Nacional de Salud

El Instituto Nacional de Salud (INS) es un organismo público ejecutor del Ministerio de Salud dedicado a la investigación de los problemas prioritarios de salud y de desarrollo tecnológico. El INS incluye en su misión los procesos de inves- tigación, transferencia tecnológica, propuesta de políticas, normas e intervenciones y producción de bienes y servicios especializados. Estos procesos están articulados con los campos temáticos de responsabilidad, como la salud pública, el control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, la alimentación y nutrición, la producción de biológicos, el control de calidad de alimentos, productos farmacéu- ticos y afines, la salud ocupacional y protección del ambiente centrado en la salud de las personas y la salud intercultural.

La misión original del INS era la prevención y control de enfermedades infec- ciosas, como centro de producción de sueros y vacunas y diagnóstico especializado. Con el devenir del tiempo, ha ido ampliado sus funciones a otras, como la vigilancia laboratorial y la investigación para generar evidencias en salud pública.

La misión del INS está asociada al rol que tiene como entidad del Estado res- ponsable de la conducción de los procesos misionales hacia los cambios esperados en la salud peruana. En el Plan Estratégico 2011-2015, la misión del INS es enunciada de la siguiente manera:

Como organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud constituimos un equipo de personas especializado, que genera evidencias científico-tecnológicas para la implementación y evaluación de políticas, normas e intervenciones; abastece de productos estratégicos y brinda servicios especializados; dirigidos a los ciudadanos y entidades nacionales e internacionales, con el fin de contribuir a mejorar la salud poblacional y ambiental, la productividad, la calidad de vida de la población, hacia el desarrollo inclusivo y sostenible del país” (PEI 2011 – 2015).

Las funciones del INS se expresan en los objetivos funcionales institucionales, que incluyen:

Los macroprocesos estratégicos del INS, incluyen:

En representación del Ministerio de Salud, el INS es el ente rector para la investigación en salud, respaldada por Decretos Supremos, por ejemplo para la regulación de los ensayos clínicos y mediante Resoluciones Ministeriales para la promoción de la investigación en salud en general.

Desarrolla y promueve investigaciones en el sector salud con las universidades y entidades nacionales e internacionales y publica la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, que se inició en el año 1942 y desde el 2010 está indexada en Scielo y MEDLINE.

La misión del Instituto Nacional de Salud es generar evidencias científico- tecnológicas para la implementación de políticas, normas e intervenciones en salud. En tal sentido, en el INS se ha creado una unidad con la finalidad de evaluar las políticas sanitarias basándose en la mejor evidencia disponible o, de ser el caso, ge- nerar dicha evidencia para contribuir con la toma de decisiones de los funcionarios de salud de los niveles nacional, regional y local. Esta unidad tiene por objetivos:

  1. Proponer nuevas estrategias de intervención para la prevención y control de pro- blemas de salud pública; b) participar en la evaluación de las intervenciones para la prevención y control de problemas prioritarios de salud pública en coordinación con el Ministerio de Salud (MINSA), Gobiernos Regionales y otros organismos públicos o privados; c) promover la toma de decisiones en salud pública informada en evidencias a través de la participación en redes nacionales e internacionales, así como la realización de revisiones sistemáticas en temas de interés local; d) participar en la organización y realización de acciones de capacitación continua de profesionales de instituciones estatales (MINSA y otros ministerios) y privadas.

Relación con centros y redes de investigación en salud

En INS tiene vínculos y convenios con universidades públicas y privadas, e institutos que desarrollan investigación en salud en el Perú. De otro lado en el año 2010 se ha creado la Red de Institutos Nacionales de Salud (RINS) de Unasur que cuenta con un Plan de trabajo consensuado en la que la investigación es una actividad transversal. Igualmente se participa de la International Association of National Public Health Institutes (INAPHI), una red de institutos nacionales de salud del mundo.

 

Brechas entre las investigaciones y las necesidades del sistema

Los procesos en marcha que requieren apoyo para su implementación son:

 

El INS puede compartir con los países el proceso de priorización de investiga- ciones, así como la realización de investigaciones en enfermedades transmisibles y no transmisibles, además del desarrollo tecnológico para la producción de insumos de diagnóstico.

 

cooperacIón  en  salud

En la última década se ha generado un cambio en la cooperación internacional, buscando la participación armónica y concertada entre muchos actores involucrados con el desarrollo de la sociedad y enmarcada en un contexto de cambio mundial. Es conocido que los países en desarrollo han recibido apoyo financiero y técnico de la cooperación internacional, sin embargo no se ha logrado cubrir las necesidades ni disminuir sustancialmente las brechas de pobreza.

En la Cumbre del Milenio, convocada por las Naciones Unidas en Nueva York, se aprobó la Declaración del Milenio, planteando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Estos objetivos reflejan las aspiraciones de desarrollo del mundo en su conjunto a ser alcanzadas en un periodo de tiempo y se ha establecido como fecha

 

meta el año 2015. Pero estos, no son sólo objetivos de desarrollo, representan valores y derechos humanos universalmente aceptados, como la lucha contra el hambre, el derecho a la educación básica, el derecho a la salud y responsabilidad frente a las generaciones futuras.

Así, a raíz de la adopción de los Objetivos del Milenio en las Naciones Unidas, fueron promovidas una serie de cumbres para analizar la forma en que la coopera- ción podía contribuir al cumplimiento de estos objetivos. El 2 de marzo de 2005 se realizó en París la tercera cumbre, denominada Foro de Alto Nivel, con asistencia de representantes de 90 países y jefes de 27 organismos de asistencia al desarrollo. El Foro concluyó con la Declaración sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo. El consenso logrado en estas cumbres se expresa en los cinco principios centrales de la Declaración de París: alineación, apropiación, armonización, gestión orientada a resultados y mutua responsabilidad. El Perú adhirió a la Declaración de París el 9 de junio del 2006, en los temas prioritarios del sector: salud materna neonatal, desnutrición, rectoría y fortalecimiento del primer nivel de atención Se viene tra- bajando con la cooperación técnica no reembolsable de Naciones Unidas (Unicef, UNFPA), UE, CTB, Embajada de China, JICA y KOICA, Fondo Mundial, AECID. El trabajo se ha implementado a través de programas y proyectos, nacionales y re- gionales, logrando el compromiso de los actores en cada nivel de gobierno.

El sector de la salud participa en espacios de salud regional, como Unasur Salud, ORAS CONHU, OPS; y en espacios de salud global, como OMS.

Necesidades de apoyo técnico

 

Posibilidades y “experticias” potenciales de oferta

Asistencia técnica en: