Onde está o estado de bem-estar hoje?

11/04/2018

Recentemente, uma mesa redonda organizada pela Chatham House reuniu várias personalidades do mundo, incluindo Helen Clark, ex-primeira-ministra da Nova Zelândia e diretora do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento até 2017. Ela apontou um fato pouco lembrado, mas muito importante. Ao ser perguntada se os sistemas de saúde de alcance universal eram um luxo que somente os países ricos poderiam almejar, Clark lembrou que a maioria desses sistemas, assim como a grande arquitetura social chamada de Estado de Bem-Estar, foram criados quando os países eram pobres ou estavam saindo das tragédias da guerra. Eles foram criados para tornar as sociedades mais coesas e permitir a reconstrução de sua infraestrutura e capital social. Portanto, segundo Clark, é possível que os sistemas universais de saúde sejam mais uma causa da riqueza de um país e não tanto seu subproduto. Em 1961, o Canadá introduziu seu primeiro serviço universal de saúde em uma das províncias mais pobres, Saskatchewan, que serviu para impulsionar um crescimento econômico significativo.

Atualmente, a maioria dessas iniciativas utiliza alguns dos modelos europeus construídos entre o final do século XIX e a primeira metade do século XX. Antes da Segunda Guerra Mundial, os países contavam com hospitais e médicos organizados em várias configurações, mas basicamente como organizações de caridade ou religiosas, em alguns países com séculos de tradição de caridade para com os pobres e doentes, porque a doença geralmente levava a pobreza naquela época.

Em 1919, o recém-criado Ministério da Saúde no Reino Unido encomendou um relatório sobre o estado da saúde no país. Lord Dawson presidiu um Conselho que produziu um “relatório preliminar” (a versão final nunca foi aprovada) começando com esta definição de sua missão: “Para examinar e fazer recomendações sobre o contorno ou os requisitos para a prestação sistemática de tais formas de serviços médicos e conexos que devem, na opinião deste Conselho, estar à disposição de todos os habitantes de uma determinada área”. Para muitos acadêmicos, este relatório foi a primeira conceituação organizada de um sistema universal de saúde e estabeleceu os princípios do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, 28 anos depois. Depois de um século, o documento pode ser lido como uma proposta ainda bastante avançada e talvez Lord Dawson ficaria irritado ao ver que 100 anos não foram suficientes para implementar plenamente as recomendações do Comitê (ou até que vários aspectos do relatório estão sendo revertidos).

Na mesma época, a União Soviética deu a um médico chamado Semashko a missão de reorganizar a saúde na Rússia naquele momento, em que a grande preocupação eram as epidemias, como resultado da guerra (na época, Lenin cunhou um grito de luta “piolhos ou o socialismo!”). Nas décadas seguintes até 1931, Semashko organizou o primeiro sistema de saúde estatal centralizado na história moderna, mas por muitos anos foi basicamente voltado para medidas de saúde pública e somente depois que a Segunda Guerra Mundial se tornou um “sistema de saúde” no sentido moderno.

Estes esforços deram origem no Reino Unido, no final da Segunda Guerra Mundial, a um conjunto de leis e disposições do Relatório Beveridge, que criou uma série de programas sociais financiados com impostos e atacando o que hoje chamamos de “determinação social de saúde”, conforme conceituado em 1948.

Hoje, alguns desafios mudaram muito. No final da Segunda Guerra, os serviços eram de natureza médica e visavam problemas episódicos para problemas classificados como “infortúnios de saúde”. No século XXI, a urbanização, a ascensão das condições crônicas e o progressivo envelhecimento da população representam novas demandas a serem enfrentadas. Ao mesmo tempo, o crescimento do emprego informal e temporário, chamado de precário ou inscrito na “uberização”, cria desafios para os sistemas de saúde baseados no emprego formal.

As estruturas do estado de bem-estar social estão sendo degradadas pelo aumento significativo da desigualdade e pela concentração de renda em um número menor de pessoas, afetando distribuições de poder e influência. Esta concentração, em alguns países de outros continentes, pode ser traduzida em leis de isenção fiscal e na diminuição das funções do Estado que tendem a reforçar e perpetuar essas desigualdades, ameaçando as bases fiscais dos sistemas de saúde universais. Tanto nos países ricos quanto nos países pobres a influência do 1% no topo da pirâmide através de mecanismos de pressão sobre os políticos é expressa como uma resistência a pagar mais na forma de transferências para aqueles que mais precisam. Essa resistência mina a base do estado de bem-estar. A internacionalização de um grupo crescente de pessoas que não pagam impostos em qualquer lugar se opõe aos interesses dos chamados 99% da grande maioria das pessoas que vivem de seu trabalho e recebem alguns serviços públicos.

Na América do Sul, esses desafios estão postos de maneira acentuada, já que desde as primeiras décadas do século XXI houve uma expansão incipiente do Estado Social que nasceu junto com os desafios demográficos e epidemiológicos modernos. Esses desafios (urbanização, envelhecimento, condições crônicas) podem levar à crença de que é melhor restringir os serviços acessíveis a todos e, assim, economizar as despesas do Estado. A lição da história recente nos fala sobre o efeito virtuoso de serviços de saúde universais e educação, não só para reduzir a pobreza e a desigualdade, mas para promover a coesão social e democracia. Manter os compromissos dos estados com direitos de cidadania comuns, nos permitirá a consolidação como uma região livre, próspera e pacífica, além de, usando as experiências compartilhadas de nossos países, enfrentar esses desafios.

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Felix Rigoli, especialista de Sistemas e Serviços de Saúde do ISAGS

Referências

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