PALAVRA DO ESPECIALISTA: Lutar contra a pobreza ou lutar contra a inequidade? O papel das políticas de saúde

05/11/2017 - Felix Rigoli

A década de 2004-2014 presenciou um crescimento econômico significativo nos países sul-americanos. Este crescimento permitiu uma acentuação de programas de luta contra a pobreza, que passou de 39% a 28% nesse período, totalizando mais de 117 milhões de pessoas nessa condição em nossa região. Muitas das políticas implementadas de transferências condicionais de renda, de ações dirigidas a populações de difícil acesso e de outras ações focalizadas, foram tentativas importantes e bem-sucedidas para reduzir os efeitos da pobreza, em muitos casos pela primeira vez na história.

No entanto, uma característica distintiva da nossa região é a alta e persistente desigualdade, em média mais alta do que em outras regiões mais pobres que a América do Sul. Esta persistente desigualdade socioeconômica medida por vários índices como o Gini, mostra que, se bem existiu uma forte diminuição da indigência e da pobreza durante o período de 2005-2015, as desigualdades não se reduziram na mesma medida. A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL) afirma com evidências concretas, que a inequidade na América Latina é o principal fator que está impedindo que o desenvolvimento econômico continue. Alguns estudos de metodologias específicas sugerem inclusive que as desigualdades podem ter se mantido[i] apesar da redução da pobreza e da indigência.

A pobreza e a indigência na América do Sul possuem raízes nas inequidades de distribuição de poder em nossas sociedades. Combater esta situação distribuindo excedentes deixados pelas exportações de commodities ou outros fatores conjunturais, tem efeitos imediatos e benéficos, mas se limita a períodos normalmente curtos nos quais existem estes excedentes. Em períodos mais longos ou em contrações econômicas, os desequilíbrios de poder voltarão a produzir condições de pobreza e indigência. Os dados da CEPAL para toda América Latina mostram que esta indigência está aumentando nos últimos três anos, depois de uma década de diminuição gradual.

Em outras palavras, como as políticas dirigidas à luta contra a pobreza e a indigência foram pouco efetivas em relação à inequidade, é possível que os benefícios do crescimento econômico tenham melhorado a situação dos mais ricos proporcionalmente mais que a dos mais pobres, em um contexto de melhoria geral.

Apesar de ser possível afirmar que foi simplesmente um caso no qual “a maré levantou todos os barcos”, a constatação de que o crescimento econômico produziu diminuição da pobreza com menor queda da inequidade provoca pelo menos três circunstâncias preocupantes para os militantes da Saúde Pública.

  • Em primeiro lugar, no setor saúde, as políticas mais focadas em programas de suplementos de alimentos, em serviços para populações pobres, em ações em lugares remotos, e de adaptação para oferecer serviços às populações indígenas, são alvos fáceis das políticas de ajuste, pela sua própria dispersão e pela baixa representatividade social das populações mais vulneráveis.
  • A segunda circunstância é a que mostra que a luta contra a pobreza se traduz em programas focados de saúde enquanto a luta contra a desigualdade impulsiona a universalização do sistema de saúde. Um sistema de saúde universal, igual para todos, obriga toda a sociedade a defendê-lo, enquanto isso, como se explicou no ponto anterior, os programas focados nos pobres podem facilmente ser desmontados.
  • Finalmente, é cada vez mais claro que a saúde é um produto de muitas determinações, e em boa parte da influência de nossa estrutura social. Muitas políticas específicas confundem a determinação social com a diminuição de fatores de risco (gravidez adolescente, tabagismo, alimentos ultra processados). No entanto, um artigo de 2017 que estudou mais de 1 milhão e 700 mil pessoas, mostrou que além da maior prevalência de fatores de risco em grupos socioeconômicos desfavorecidos, as desigualdades em si são um grande fator de risco[ii]. Independentemente dos outros fatores associados, o baixo status socioeconômico diminui a expectativa de vida mais que o uso de álcool, que a obesidade, a diabete ou a hipertensão. Essa descoberta é importante pois esse estudo foi feito em países de alta renda, o que mostra que existe um efeito derivado da inequidade relativa e não tanto da pobreza absoluta, como já foi observado em estudos dos empregados públicos no Reino Unido desde a década de 1970[iii].

Estudos recentes afirmam que a prevenção e o controle das doenças crônicas não transmissíveis passam tanto pela extensão da educação, pela proteção do emprego e pela universalização do sistema de saúde, quanto pelo controle do tabagismo ou da hipertensão[iv].

Portanto a luta contra as desigualdades injustas e evitáveis é um imperativo sanitário, tão urgente e necessário como as vacinas e os hospitais, e mais necessário ainda para construir sociedades com democracia e coesão social.

[i] A estabilidade da desigualdade de renda no Brasil, 2006 a 2012: estimativa com dados do imposto de renda e pesquisas domiciliares. Medeiros et al, 2015
[ii] Socioeconomic status and the 25 ×25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. Stringhini et al, 2017
[iii] Fair Society, Healthy Lives. Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010.The Marmot Review.
[iv] Inequalities in non-communicable diseases and effective responses. Di Cesare et al, 2013
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