Políticas Fiscais, Financiamento e Sistemas de Saúde Universais: O Caso do Uruguai

22/05/2018 - Daniel Olesker

A cobertura universal de saúde implica três dimensões, de acordo ao relatório da OPAS/OMS de 2010:

  1. Cobertura horizontal ou populacional: referente à proporção da população que está coberta
  2. Cobertura vertical ou proteção financeira: implica o acesso equitativo à atenção em saúde, independente da capacidade de pagamento;
  3. Profundidade da cobertura: faz referência às prestações ou serviços aos que população coberta tem acesso.

Portanto, a cobertura de saúde será universal sempre que implique equidade na cobertura, acesso e uso e sempre que contribua ao financiamento dessa atenção de acordo a sua capacidade de pagamento. Ou seja, sob a seguinte premissa: “de cada um segundo sua renda a cada um segundo sua necessidade”.

O Financiamento adequado do acesso e cobertura universal: O Modelo da Saúde como parte da Seguridade Social

Tomando as premissas apresentadas anteriormente, definimos como o mecanismo mais idôneo para esse objetivo a acumulação e gestão dos recursos econômicos em um fundo público comum:

  1. Que as pessoas paguem uma porcentagem de sua renda para dar cobertura às suas famílias;
  2. Que o Estado pague com recursos dos impostos para cobrir aqueles que não tem renda ou tem renda insuficiente e para compensar o diferencial entre contribuições e os custos do sistema;
  3. Que os operadores de saúde recebam recursos de acordo com a população atendida para cobrir a possibilidade de custos da atenção. Para garantir que o risco financeiro da assistência sanitária seja apoiado por todos e não apenas pelas pessoas que adoecem.

Dessa maneira, temos um mecanismo de financiamento sustentável onde os indivíduos de altas rendas subsidiam aqueles de menor renda e aqueles que usam menos o sistema aos que usam mais. Visto a partir de uma perspectiva intergeracional, esse mecanismo permite que cada grupo de financie mutuamente em diferentes momentos de seu ciclo de vida.

A reforma do financiamento no Uruguai

O modelo de reforma da saúde no Uruguai definiu um novo modelo de financiamento, com uma contribuição pela renda, contribuições dos empregadores e uma contribuição de impostos em geral, que atualmente oscila ao redor de 25% dos gastos em seguridade social. Quanto à função de compra do seguro social de saúde, se paga uma parcela saúde, que tem um valor ajustado ao risco da pessoa a partir de sua idade, sexo e um componente meta que premia o cumprimento de objetivos sanitários estabelecidos pelo regulador. Outro elemento foi a garantia de igualdade de serviços através do Programa Integral de Assistência à Saúde, que é um catálogo de serviços de caráter obrigatório para todos os prestadores integrais e para toda a população do país, cujo o alcance é de alta integralidade (não é um pacote básico). Junto ao PIAS, as patologias de baixa frequência, alta complexidade e elevado custo são financiadas através dos Fundo Nacional de Recursos (FNR), que também é um fundo de distribuição equitativa de risco de atenção.

A reforma não podia ser feita imediatamente devido à alta segmentação e fragmentação do sistema de saúde uruguaio antes da reforma e o baixíssimo nível de gasto público em saúde, o que exigiu um processo gradual de asseguramento. A definição das etapas se deu a partir das prioridades da política social em geral, em um ritmo de financiamento negociado e crescente. A primeira etapa cobriu os trabalhadores formais e seus filhos; a segunda, os cônjuges; a terceira, os profissionais autônomos; e a quarta, os aposentados e pensionistas.

Nessa definição houve um componente sanitário e de prioridade integral, mas também de economia política, devido à importância que a sociedade dava a atenção às crianças. É importante notar que em 2004, a pobreza afetava 40% da população (hoje é de 9%), mas entre crianças e adolescentes chegava a mais de 60%.

Um elemento de destaque da reforma foi a incorporação de atores sociais na estrutura do sistema, da prestação até a condução do seguro de saúde.

Em particular, foram incorporados usuários e trabalhadores do sistema, o que também exigiu um trabalho de construção, já que no Uruguai os movimentos de usuários estavam dedicados quase que exclusivamente a denúncias de casos de negligência e estavam muito dispersos. Nisso, diferia o movimento sindical pela existência de uma organização única e muito forte: o Plenário Intersindical dos Trabalhadores – Confederação Nacional do Trabalho (PIT-CNT).

A reforma e seus apoios (e freios) políticos

A reforma não recebeu no plano político-partidário apoios fora do partido de governo em sua versão total, ainda que, sim, em aspectos parciais. No entanto, contou com um importante apoio social, o que deu lugar ao que ficou conhecido como coalizão social promotora da reforma – possível graças a vários fatores, como, por exemplo:

  • O colapso no qual se encontrava o sistema antes da reforma;
  • Um desenho que, no início, gerou benefícios a todos os atores;
  • Um esquema de etapas e crescimento do financiamento que fazia dela sustentável;
  • Uma liderança forte e legitimada na sociedade das autoridades sanitárias.

Esta coalizão promotora, liderada pelo partido do governo e, em particular, pelo Ministério de Saúde, tinha como principais aliados a Universidad de la República, os sindicatos não-médicos e os usuários, além do apoio em ciclos dos sindicatos médicos e das próprias instituições mutuais prestadoras privadas. Ao mesmo tempo, contou com respaldo popular, como diziam as pesquisas de opinião.

Está claro que, na medida em que o processo continuou avançando (assim como o progresso na conjuntura econômica global do país), as alianças favoráveis ao desenvolvimento transformador de mudanças apresentam limitações. Entre outras coisas, a continuidade das mudanças sociais (com forte ímpeto até 2014 e, atualmente, estancada) enfrenta situações de status quo e de poder importantes.

Conclusões e temas de debate

A experiência analisada e outras que se se encontram em vários documentos da equipe de financiamento da OPAS mostram que alguns fatores unem as experiências mais bem-sucedidas (a OPAS destaca Canadá, Cuba, Costa Rica e Uruguai):

  1. Aumento do financiamento líquido, que implicou no aumento global do gasto público social e de saúde com relação ao PIB. Aumento da prioridade macroeconômica e a prioridade fiscal;
  2. Definição de um fundo centralizado único e público com contribuições por renda e pagamento ajustado ao risco;
  3. Importante impulso à participação social na elaboração, debate e controle sobre os sistemas de saúde;
  4. Liderança forte da autoridade sanitária perante a sociedade e na coalizão do governo;
  5. Coalizões políticas promotoras da reforma com ênfase nas organizações da sociedade.

Os documentos da OPAS nos quais avançamos na tipologia dos nossos sistemas de saúde mostram uma enorme heterogeneidade no acesso, cobertura e no peso do gasto público. Portanto, devemos debater esse caminho e botá-lo em marcha, sobretudo em sociedades com sistemas mais frágeis.

Daniel Olesker é ex-ministro de Desenvolvimento Social do Uruguai (2011-2015)
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