Um Ajuste Injusto

06/12/2017 - Ligia Giovanella & Felix Rigoli

Banco Mundial: ajustes fiscais e cortes de gastos para a Saúde

Comentários ao Relatório do Banco Mundial 2017 “Um Ajuste Justo: Análise da eficiência e da equidade do gasto público no Brasil”

O Banco Mundial acaba de divulgar um resumo de um relatório sobre a análise da eficiência e da equidade do gasto público no Brasil1. O país recentemente implementou opções políticas com tendências a ajustes econômicos em relação aos gastos de saúde. No entanto, é relevante aos interessados neste campo nos países da UNASUL analisar o relatório em um contexto mais amplo, pois as instituições de alcance global como o Banco Mundial podem ter uma influência decisiva em apoiar políticas de austeridade em países da região.

Mesmo que o documento tenha sido divulgado com um aspecto técnico-científico, a natureza do relatório é principalmente política, tentando transformar afirmações ideológicas convenientes às reformas de austeridade em verdades científicas2. O documento propõe uma concepção de cidadania invertida, na qual o indivíduo só entra em relação com o Estado no momento em que seus direitos falham e ele passa a ser reconhecido como um não-cidadão3. Ao mesmo tempo, embora o título sugira uma análise da eficiência e da equidade, as recomendações estão expressamente dedicadas a estudar o gasto público nos setores sociais, com pouca atenção a outros campos da economia. O objetivo do relatório é recomendar cortes de gastos públicos, especialmente gastos sociais, os chamados gastos primários, sem fazer mais do que sugestões pouco enfáticas de redução de outros custos como o serviço da dívida, por exemplo. As elevadas despesas com interesses são de longe o maior ônus do Estado, no qual, o Brasil possui índices claramente mais altos do que todos os países comparados (ver gráfico).

O relatório afirma que “o governo brasileiro gasta muito e gasta mal”. É assim mesmo?

Os gastos públicos em saúde no Brasil são baixos. Em proporção ao PIB correspondem a menos de 4%. Nos países da OCDE (grupo ao qual o Brasil solicitou adesão), em média, as despesas públicas em saúde correspondem a 7% do PIB. Os gastos públicos per capita no Brasil são estimados em US$549 dólares, em poder de compra comparável (OCDE, dados de 2013), muito baixos em relação aos países da OCDE, correspondendo a 32% dos gastos públicos per capita de Portugal (US$1717) ou 26% das despesas da Espanha (USD $2090) ou 13% do gasto público de saúde da Alemanha (US$4157).

Da comparação internacional de despesas públicas em saúde, não se pode concluir que exista espaço para cortar gastos. Pelo contrário, os gastos públicos em saúde no Brasil deveriam aumentar e até mesmo dobrar. Isso permitiria ao país alcançar os níveis médios das demais nações da OCDE, e cumprir com a taxa de 6% do PIB proposta pela Agenda de Saúde Sustentável para as Américas (ASSA) 2018-2030, aprovada pelos países, incluindo Brasil, na mais recente Conferência Sanitária Pan-Americana, em setembro de 2017. No relatório do Banco Mundial existem indicações de como esses recursos poderiam ser gerados: R$30 bilhões de reais (aproximadamente US$10 bilhões de dólares) de subsídio ao setor privado da saúde. Uma nota de rodapé diz que os resultados “são influenciados pelos prestadores de saúde privados que gastam grandes quantidades com uma pequena parte da população” (p. 111). O documento admite que “os gastos públicos de saúde são progressivos (melhoram a equidade) – ainda que os gastos tributários sejam altamente regressivos”. O relatório utiliza o eufemismo “gastos tributários” para o conjunto de isenções de impostos a farmacêuticas, hospitais privados e planos de saúde. Um ponto positivo a ser considerado é a recomendação de abolição dos subsídios fiscais para os seguros privados e para as despesas sanitárias privadas, com a condição de que esses recursos sejam transferidos ao Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS) para melhorar sua oferta.

Em relação ao gasto em saúde, o relatório aponta vários aspectos que mostram que o SUS é uma política avaliada como eficiente e de importante efeito redistributivo. Por exemplo, a Atenção Primária no Brasil é muito bem classificada em dezenas de artigos internacionais. O próprio relatório mostra que existe uma eficiência significativa no programa de Saúde da Família, que deveria ser estendido a 100% da população.

No entanto, a sugestão principal é o corte de gastos no setor público em 34% utilizando estimativas de ineficiência transformadas em afirmações categóricas. O enfoque do relatório é na eficiência produtiva do sistema de saúde, fazendo inúmeros cálculos (que têm sido questionados tecnicamente pelos profissionais do Ministério da Saúde do Brasil, como por exemplo no Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento em nota técnica 266/2017, de 14 de junho de 2017), sem considerar a chamada eficiência distributiva, ou seja, como se repartem esses recursos em relação ao acesso e à equidade. A pretensão de melhorar a eficiência produtiva (menos recursos por mais produtos) mantendo os subsídios atuais ao sistema privado, só levaria a um sistema menos acessível e mais injusto. O que se procura em um sistema público de saúde como o SUS não é prioritariamente garantir o máximo de competência, mas sim a garantia do direito à saúde e o acesso aos serviços, conforme as necessidades da população. A preocupação do estudo deveria estar focada na identificação de brechas no acesso e demandas não assistidas. A eficiência é um objetivo, porém secundário, subordinado à garantia ao acesso. Neste sentido, considerando que a grande maioria dos municípios brasileiros são pequenos (68% deles possuem menos de vinte mil habitantes e 1200 municípios têm menos de cinco mil), é necessário oferecer serviços acessíveis, que garantam acesso oportuno, inclusive com perda de economia de escala. A garantia de acesso a populações dispersas sempre significará alguma perda de eficiência.

Certamente, o melhor uso de recursos públicos e uma designação otimizada desses recursos para alcançar mais e melhores produtos, são alguns dos objetivos de todas as políticas públicas de saúde. No entanto, ao transformar a eficiência no objetivo principal, se perdem todas as perspectivas da garantia do direito à saúde. Embora o relatório declare ter interesse na eficiência e na equidade, na hora de fazer propostas, o detalhe e a ênfase estão no corte de gastos, com foco nos programas sociais. Os subsídios e os custos financeiros do governo (R$600 bilhões de reais ou aproximadamente US$200 bilhões de dólares) poderiam ser reduzidos, mas isso, no ponto de vista dos autores “não é realista, pois os grupos de interesse que atualmente se beneficiam do apoio desses programas são poderosos” (pág. 147). Em outras palavras: não é recomendável reduzir os benefícios dos poderosos; o que parece ser mais conveniente é reduzir os benefícios dos mais frágeis e mais carentes.

Referências
1 – Banco Mundial. Um Ajuste Justo: Análise da eficiência e da equidade do gasto público no Brasil. Grupo Banco Mundial; 2017. Disponível em: http://documents.worldbank.org/curated/en/884871511196609355/pdf/121480-REVISED-PORTUGUESE-Brazil-Public-Expenditure-Review-Overview-Portuguese-Final-revised.pdf Acessado em 7/12/2017
2 – Cardoso Jr JC. Nem ajuste, nem justo: réplica rápida às estórias que os economistas contam. Plataforma da Política Social. dezembro 3, 2017. Disponível em: http://plataformapoliticasocial.com.br/nem-ajuste-nem-justo-replica-rapida-as-estorias-que-os-economistas-contam/
3 – Fleury SM. Política social e democracia: reflexões sobre o legado da seguridade social. Cadernos de Saúde Pública, 1985; 1(4), 400-417
4 – Braga Neto FC, Barbosa PR, Santos IS, Oliveira CMF. Atenção hospitalar: evolução histórica e tendências. In: Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil, editado por L. Giovanella, S. Escorel, L. V. C. Lobato, J. C. de Noronha e A. I. de Carvalho, 577-608. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.

 

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